میزان آگاهی،‌ بینش و عملکرد پزشکان عمومی مراجعه کننده به سمینارهای بازآموزی در مورد روش های پیشگیری اضطراری از بارداری (EC)

باوجود دسترسی به روشهای موثری که در زمینه جلوگیری از باروری وجود دارد ، بسیاری از حاملگی ها غیر برنامه ریزی شده و ناخواسته می باشد. برای زنانی که در معرض یک مقاربت محافظت نشده قرار می گیرند روشهای پیشگیری اضطراری موثری وجود دارد که بسیار کارآمد می باشند. ولی متاسفانه بخاطر اطلاعات ناکافی افراد نسبت به موضوع استفاده لازم از این روشها نمی شود. از آنجا که پزشکان خانواده و عمومی به عنوان مرجعی برای کسب اطلاعات مردم در این زمینه می باشند. در یک مطالعه مقطعی از پزشکان عمومی مراجعه کننده به سمینارهای بازآموزی به روش نمونه گیری آسان از طریق پرسشنامه با حجم نمونه 400 نفر در مورد آگاهی ، بینش و عملکرد نسبت به روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری Emergency contraception  مورد تحقیق قرار گرفت . در این تحقیق 100% پزشکان EC را شنیده بودند در حالیکه 14% کاندوم را جزء روشهای EC می دانستند، 32% افراد  IUD و 83% افراد HD))OCP را جزء روشهای EC می دانستند. 7% پزشکان معتقد بودند روشهای هورمونی Emergency Hormonal contraception(EHC) بدون عارضه است . در حالیکه عوارضی تهوع و استفراغ 87% ،‌خونریزی و لکه بینی 63% ،‌ترومبو آمبولی 31% ، سردرد 70% توسط بقیه ذکر شدند. 14% افراد به میزان تاثیر واقعی EHC واقف بودند ،‌83% به درستی می دانستند EHC منع مصرفی ندارد . 40% افراد مدت اثربخشی را 72 ساعت می دانستند . 39% پزشکان EHC را به مراجعین خود توصیه نمی کردند. 62% در صورت لزوم برای خود EC استفاده می کردند. 41% پزشکان معتقد بودند جامعه دسترسی گسترده به روشهای EC داشته باشد ،‌41% دسترسی را کاملاً محدود و کنترل شده می خواستند . 71% از نظر شرعی روشهای EC را مجاز و 7% غیر مجاز         می دانستند ،‌50% معتقد بودند فقط پزشکان باید EC را تجویز نمایند.

در بررسی بعمل آمده آگاهی با سن ، ازدواج و سابقه‌ طبابت ارتباط معنی داری داشت  (P<0/0001) . آگاهی با کاهش سن و کاهش سابقه طبابت بیشتر می شد، همچنین آگاهی افراد مجرد بیشتر بود و

آگاهی با جنس ارتباطی نداشت.5/40 % افراد به درستی می توانستند به مراجعین خود یک روش موثر EC را پیشنهاد و طریقه مصرف آن را بیان نمایند.

عملکرد افراد با سن ،‌سابقه طبابت و جنس ارتباط معنی داری داشت (P<0/001). افراد جوان با سابقه طبابت کمتر عملکرد بهتری داشتند. همچنین عملکرد خانم ها برخلاف آگاهی نسبت به آقایان بهتر بود. عملکرد با وضعیت تاهل ارتباط معنی داری نداشت (P=0/97). همچنین بینش افراد با سابقه طبابت ،‌سن ، جنس و وضعیت تاهل ارتباط معنی داری نداشت .

از نتایج این تحقیق مشخص شد بسیاری از پزشکان نمی توانند بخوبی و دقیق و کامل نسبت به EC به مردم اطلاعات بدهند و یا آنرا تجویز نمایند. لذا به مسئولان امر توصیه می شود که نسبت به آموزش پزشکان در مراکز بازآموزی در مورد EC توجه و تاکید بیشتری شود.

بیان مسئله

علیرغم دسترسی به روش‌های بسیار موثری که در زمینه جلوگیری از بارداری استفاده می‌شود بسیاری از حاملگی‌ها غیر برنامه‌ریزی شده و ناخواسته هستند. که در این موارد میزان سقط جنایی افزایش می‌یابد.¹ شانس حاملگی در یک مقاربت محافظت نشده می‌تواند به اندازه باشد.‌¹ برای زنانی که در معرض مقاربت محافظت نشده قرار می‌گیرند، برای مثال به کار نبردن روش‌های پیشگیری، پاره شدن کاندوم، فراموش نمودن خوردن قرص‌های جلوگیری اضطراری از بارداری و یا تجاوز جنسی، روش‌های جلوگیری از بارداری اضطراری برای جلوگیری از حاملگی ناخواسته توصیه می‌شود.‌¹

طبق آمار موجود در آمریکا 60% حاملگی‌ها ناخواسته است که نیمی از آنها منجر به سقط می‌شود.‌² طبق برآورد who هر ساله 200000 زن یعنی هر 3 دقیقه یک زن جان خود را در اثر سقط و عوارض آن از دست می‌دهد و 99% این مرگ و میرها و عوارض در کشورهای در حال توسعه رخ می‌دهد.‌³ اگر هر زن در معرض یک مقاربت محافظت نشده از روش‌های جلوگیری اضطراری از بارداری استفاده کند، مقدار حاملگی ناخواسته تا کم می‌شود.‌ تخمین زده می‌شود که اگر پیشگیری اضطراری از بارداری (EC) به صورت گسترده در آمریکا به کار گرفته می‌شد می‌توانست از 7/1 میلیون بارداری ناخواسته که منجر به 8/0 میلیون ختم به روش سقط شد جلوگیری کند.‌⁴

اهداف

الف- هدف کلی

تعیین میزان دانش، بینش و عملکرد در مورد روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری پس از مقاربت در بین پزشکان مراجعه‌کننده به مراکز بازآموزی تهران در سال 1381

ب- اهداف جزئی

• تعیین میزان دانش نسبت به روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری (EC) در نمونه مورد مطالعه
• تعیین میزان بینش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه
• تعیین میزان عملکرد نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه
• تعیین میزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سن
• تعیین میزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب جنس
• تعیین میزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب تاهل
• تعیین میزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سابقه‌ طبابت
• تعیین میزان بینش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سن
• تعیین میزان بینش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب جنس
• تعیین میزان بینش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب تاهل
• تعیین میزان بینش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سابقه طبابت
• تعیین میزان عملکرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب سن
• تعیین میزان عملکرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب جنس
• تعیین میزان عملکرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب تاهل
• تعیین میزان عملکرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب سابقه طبابت
• تعیین ارتباط بین میزان دانش، بینش و عملکرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC

ج) سوالات

• میزان دانش، بینش و عملکرد نمونه مورد مطالعه نسبت به روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری بر حسب سن- جنس- تاهل و سابقه‌ طبابت چقدر است.
• آیا بین میزان دانش، بینش و عملکرد نسبت به روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری و متغیرهای مطرح شده ارتباط وجود دارد.

د) فرضیات

بین میزان آگاهی و بینش با عملکرد نسبت به روشهای EC ارتباط وجود دارد.

تاریخچه روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری

برای هزاران سال انسانها آرزو داشتند که شانس حاملگی را بعد از یک رابطه گرم عاشقانه کم کنند، تاریخ انجام دوش گیاهی (احتمالاً کوکاکولا در گذشته)، عطسه، پریدن، جست و خیز به عنوان کوششی برای جلوگیری از بارداری بعد از مقاربت به 1500 سال قبل از میلاد مسیح می‌رسد.

درمان برای حاملگی بعد از مقاربت با دوز بالای استروژن به شکل دی اتیل استیل بسترول یا اتنیل استرادیول در سال 1920 بر روی اسبها و سگها مورد استفاده قرار گرفت.‌² در سال 1960 تجویز هورمون استروئید به صورت خوراکی به انسان نشان داد که می‌تواند جهت پیشگیری از بارداری موثر باشد. همچنین IUD های آزاد کننده مس می‌توانند با اثربخشی بالاتر جهت پیشگیری از بارداری ناخواسته مورد استفاده قرار گیرند.‌² در دهه 70 ( 1970تا 1980) متخصصین زنان و مامایی کانادا برای اولین بار رژیم Yuzpe را ابداع کردند که شامل 200 (میکروگرم) اتنیل استرادیول همراه mg2 (میلی‌گرم) نورژسترول یا mg 1 (میلی‌گرم) لوونورژسترول می‌باشد.‌⁴ 

در سال 1998،‌preven .FDA که اولین کیت اختصاصی جلوگیری اضطراری از بارداری بود را تصویب کرد. این کیت شامل تست ادراری تشخیص حاملگی، راهنمایی‌ها و اطلاعات لازم و 4 قرص آبی رنگ هر کدام شامل 50 (میکروگرم) اتنیل استرادیول و mg 25/0 (میلی‌گرم) لوونورژسترول بود.‌⁴

روشهایی که می‌توان جهت پیشگیری اضطراری از بارداری به کار برد

حدود دو دهه است که روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری در جهان متداول شده است. روشهایی که می‌توان به این منظور به کار برد عبارتند از ترکیبی از استروژن پروژستین (اتینیل استرادیول و لوونورژسترل)، ⁽¹⁾ پروژستین تنها (لوونرژسترل) ، استروئید سینتیک ، آنتی پروژستین 456RU (میفه‌پریستون⁽²⁾، میفپرکس⁽³⁾)، استروژن تنها با دوز بالا یا اتینیل استرادیول و IUD.

مکانیسم اثر روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری (EC)

دو مکانیسم عمل اولیه برای این روشها وجود دارد:

اولی به سیکل قاعدگی وابسته است چرا که EC ممکن است LH surge را مهار کند و بنابراین از اوولاسیون ممانعت نماید.

دوم ،EC با تغییر در لایه اندومتریال از لانه‌گزینی ممانعت می‌نماید. مکانیسم های دیگر مانند  (غلیظ)کردن مخاط سرویکس که حرکت اسپرم را مشکل می‌کند و انتقال لوله‌ای را تغییر می‌دهد،‌ احتمالاً نقش کمتری را ایفا می‌کنند.‌⁹

میزان مجاز استفاده از روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری

قرصهای پیشگیری اضطراری از بارداری نباید جایگزین روشهای منظم پیشگیری از بارداری شوند زیرا فراوانی تجمعی میزان حاملگی در استفاده از EC بیشتر از روشهای منظم پیشگیری از بارداری است. به هر حال اگر نزدیکی محافظت نشده در سیکلی که قبلاً از EC استفاده شده است رخ دهد می‌توان مجدداً از EC استفاده کرد.

زنان باید بدانند که استفاده از EC نمی‌تواند از آنها در برابر حاملگی ناخواسته محافظت کند اگر نزدیکی محافظت نشده بعدها در سیکل اتفاق بیفتد. در یک سیکل می‌توان بیش از یک بار از EC استفاده کرد ولی میزان تاثیر به فاصله دو نزدیکی محافظت نشده بستگی دارد.

عوارض استفاده از روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری

تهوع و استفراغ بین زنان که رژیم Yuzpe را به کار می‌برند شایع می‌باشد. ولی در زنان که رژیم لوونورژسترول تنها به کار می‌برند به طور مشخص کمتر است. هنگام مصرف رژیم Yuzpe یک پیش درمان ضد استفراغ در نظر گرفته می‌شود که در رژیم لوونرژسترل لازم نیست.

هنگامی که استفراغ تا 2 ساعت پس از مصرف دوز اتفاق بیفتد، تکرار دوز یک توصیه رایج است،‌ ولی شواهدی وجود ندارد که این عمل اثربخشی را بیشتر کند در عوض استفراغ می‌تواند نشانه‌ای از جذب هورمون باشد. در مورد استفراغ می‌توان قرصهای بعدی را واژینال تجویز کرد. اگرچه اطلاعات بالینی وجود ندارد که از اثربخشی این کار حمایت کند، هورمونهای استروئیدی ضد بارداری قابل جذب از واژن دانسته می‌شوند. اثرات جانبی دیگر عبارتند از درد شکمی، خستگی، سردرد، گیجی، تندرنس Breast و خونریزی و لکه‌بینی نامنظم واژن.‌

موارد منع مصرف روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری

کنتراندیکاسیون های مصرف ocp در روشهای ضد بارداری متداول با مصرف آن به منظور EC متفاوت است.

بر طبق نظر کالج متخصصین زنان زایمان آمریکا تنها کنتراندیکاسیون برای EC بارداری فعلی است. بارداری یک منع مصرف است به علت فقدان اثربخشی و نه به دلیل اثرات تراتوژن نیستیه.‌⁴ زمانی که یک تخم بارور داخل لایه اندومتر جایگزین شده است (تعریف پزشکی از بارداری داخل رحمی) هیچ اندیکاسیون برای EC  وجود ندارد زیرا آن سبب سقط نمی‌شود.‌⁴ در انگلستان (UK) میگرن، با علائم فوکال عصبی، کنتراندیکاسیون دوم مطرح می‌شود.

فصل اول: بیان مسئله و اهداف و سوالات و فرضیات

• بیان مسئله 2
• اهداف طرح 5
• هدف کلی 5
• هدف جزیی 5
• سوالات 6
• فرضیات 6

فصل دوم: بررسی متون

• لزوم آگاهی جامعه در مورد پیشگیری اضطراری از بارداری (EC) 8
• تاریخچه روشهای EC 9
• روشهایی که می‌توان جهت EC به کار برد. 10
• مکانیسم اثر در روشهای EC 13
• میزان مجاز استفاده از روشهای EC 14
• عوارض استفاده از روشهای EC 14
• موارد منع مصرف استفاده از روشهای EC 15
• مطالعات مشابه انجام شده 16

فصل سوم : روش بررسی

• جدول فهرست و مشخصات متغیرهای تحقیق
• نوع مطالعه 23
• جمعیت مورد مطالعه 23
• الف) تعریف جامعه مورد مطالعه 23
• ب) معیارهای ورود و حذف از مطالعه 23
• ج) روش نمونه گیری 23
• حجم نمونه و شیوه محاسبه آن 23
• مکان و زمان انجام مطالعه 24
• روش جمع‌آوری داده‌ها و اجرای طرح 24
• روش تجزیه و تحلیل داده‌ها 24
• مشکلات و محدودیتها 25

فصل چهارم: نتایج

• نتایج 27

فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری

• بحث و نتیجه گیری 38
• منابع 65

فهرست جداول و نمودارها

• جدول و نمودار شماره (1): توزیع فراوانی سنی افراد مورد مطالعه 48
• جدول و نمودار شماره (2): توزیع وضعیت تاهل افراد مورد مطالعه 49
• جدول و نمودار شماره (3): توزیع فراوانی جنسی افراد مورد مطالعه 50
• جدول و نمودار شماره (4): توزیع فراوانی سابقه طبابت افراد مورد مطالعه 51
• جدول و نمودار شماره (5): توزیع میزان آگاهی نسبت به EC بر حسب سن در نمونه مورد مطالعه 52
• جدول و نمودار شماره (6): توزیع میزان آگاهی نسبت به EC بر حسب جنس در نمونه مورد مطالعه 53
• جدول و نمودار شماره (7): توزیع میزان آگاهی نسبت به EC بر حسب وضعیت تاهل در نمونه مورد مطالعه 54
• جدول و نمودار شماره (8): توزیع میزان آگاهی نسبت به EC بر حسب سابقه طبابت در نمونه مورد مطالعه 55
• جدول و نمودار شماره (9): توزیع میزان عملکرد نسبت به EC بر حسب سن در نمونه مورد مطالعه 56
• جدول و نمودار شماره (10): توزیع میزان عملکرد نسبت به EC بر حسب جنس در نمونه مورد مطالعه 57
• جدول و نمودار شماره (11): توزیع میزان عملکرد نسبت به EC بر حسب وضعیت تاهل در نمونه مورد مطالعه 58
• جدول و نمودار شماره (12): توزیع میزان عملکرد نسبت به EC بر حسب سابقه‌ طبابت در نمونه مورد مطالعه 59
• جدول و نمودار شماره (13): توزیع فراوانی تعداد پاسخ به سوالات بینش افراد مورد مطالعه 60
• جدول و نمودار شماره (14): توزیع بینش نسبت به EC بر حسب سن در نمونه مورد مطالعه  61
• جدول و نمودار شماره (15): توزیع بنیش نسبت به EC بر حسب وضعیت تاهل در نمونه مورد مطالعه 62
• جدول و نمودار شماره (16): توزیع بینش نسبت به EC بر حسب جنس در نمونه مورد مطالعه 63
• جدول و نمودار شماره (17) : توزیع بینش نسبت به EC بر حسب سابقه طبابت در نمونه مورد مطالعه 64

منابع

1. Marcos Arevalo, Victoria jennings IMPA statement of Emergency contraception International planned parenthood Federation. June 2000 vol 34 Number 3 p1-4
2. Katherine word, Angela deneris, Emergency contraception preventing unintended pregnancy. The nurse practitioner Nov 1997 vol 220 No.11 p 34-36
3. عمید، گیلدا، معینی. بررسی موارد سقط عمد در مقایسه با سقط های خودبخودی در بیمارستان روئین‌تن آرش در مهر 71 تا 74- مجله پزشکی قانونی- اردیبهشت و خرداد 78 شماره 16 صفحه 16
4. Melanie A.Gold ,Do. Pediatric clinic of North America prescribing and managing oral  ontraceptive pills and emergency contraception for adolescents Aug 1999 vol 46 No 4 page 695-717
5. Rundy Ellenwerthe imer MD.Emergency postcoital contraception American family physician 2000 Nov p 1-8
6. Golden NH, siegel WM, Fisher M Emergency contraception pediatrician’s  knowledge, outitudes, and opinions, (Abs) pediatrics feb 2001, 107 (2) Page 287-292
7. Julie Nielsen lindsey Emergency contraception: Attitudes and practices of primary care doctors in north carolina NCMJ Mag/ June 2001 vol 62 No 3 Page 158-162
8. مرندی علیرضا؛ لاریجانی باقر و همکاران  کتاب سلامت در جمهوری اسلامی ایران، انتشارات یونیسف سال 1377 صفحه 119
9. Ano Longer, cynthia Harper Emergency contraception in Mexico City: what Do health care providers and potentials users know and think about it? Contraception 1999 No 60  Page 233-241
10. Henry P.Becton Emergency contraception: the nurse’s role in providing postcoital options (Abs)  I-obstet- Gynecol-Neonatal-Novs- 1997 Mar-Ap/ 2002 p: 145-52
11. Peter B.Gichangi, Joseph G.Kotonja  knowledge, Attitudes, and practices regarding Emergency contraception Among Nurses and Nursing students in two hospitals in Neurobi, Kenya. Contraception Apr 1999 59 (4) Page 253-256
12. Hari Prasad N knowledge of emergency contraception among pharmacists and doctor in Durban, south Africa (Abs) Eurj contraception report health care 2001 Mar: 6(1) p21 –26.
13. اسحاقیه، شهرام؛ باقیانی  بررسی بینش، آگاهی و عملکرد دانشجویان علوم پزشکی تهران در مورد روشهای پیشگیری اضطراری از بارداری پس از مقاربت
14. sherman cA, Harvegsm oregon center: USA Emergency contraception: knowledge and attitudes of health care provider’s in a health maintenance organization (Abs) Women’s Health issues 2001 Sep. Oct: 11