بررسی بیماری های دستگاه گوارش (مری و …)

مری و بیماری های آن

دستگاه گوارش (GI) از دهان شروع می شود که مری بعد از آن قرار گرفته است. مری ارتباط دهنده دهان و معده است، که معده اولین جای هضم غذا است. لذا کار آن انتقال غذا از دهان به معده است.

مری به 2طریق انجام وظیفه می کند

1. Passiv (غیرفعال) ¬ که با استفاده از نیروی ثقل انجام می شود.
2. active (فعال) ¬ در شرایط غیرایستاده (مثل خوابیدن)- در بعضی از شرایط این وظیفه active مری بیشتر مشاهده می شود و آن در شرایط استفراغ است که به هر صورت محتویات GI باید خارج شود و به بیرون هدایت گردد. لذا مری یک عضو passive نیست بلکه active است.

مری از محاذاتC7 شروع شده سپس از مریاستن خلفی عبور کرده و در محل هیاتوس دیافراگماتیک در محاذات T₁₀ وارد شکم شده و به معده وصل می شود. پس از لحاظ practical و عملکردی مری طولی حدودcm40 را اشغال کرده که25cm آن فقط مربوط به مری است و15cm بقیه فاصله ای است که از دندان ثنایا یا داخل دهان تا شروع مری است. نکته عملی این مطلب آن است که زمانی که می خواهیم برای مریض (Nace gastric tube) Ng Tube بگذاریم باید لوله را از دهان و مری عبور دهیم تا در معده قرار گیرد که باید 2 سانتی متر پایین تر از انتهای مری قرار گیرد که باید سر مریض را Hyper extent کنیم و سپس از دندان ثنایای تحتانی تا2cm زیر زائده زایفوئید فاصله را حساب کنیم این طولی است که می توان Ng Tube مؤثر گذاشت. چنان چه این طول کوتاه تر از این باشد لوله داخل مری،‌و اگر بزرگتر باشد در قسمت های تحتانی تر معده که محل ذخیره نیست قرار می گیرد در حالی که هدف از NgT وصل کردن خارج معده به محل ذخیره معده است.

مری به دلیل مجاورت با یکسری عناصر تشریحی مهم دو طرف آن توسط 2 اسنفگتر محافظت می شود:

1. UES) upper esophageal sphenter)
2. LES) lower esophageal sphengter)

سیستم عصبی مری: برای ایجاد حرکات دودی مری که از واگ هم شاخه چپ و هم راست آن در مری 2 شبکه عصبی را ایجاد می کند.

1. میانتریک: بین عضلات طولی و حلقوی مری
2. مایسنر یا زیرمخاطی

فیزیولوژی مری

اولین وظیفه ی مری در انتقال غذا این است که محتویات دهان را به داخل خود انتقال دهد (در دهان غذا تحت تأثیر عملکرد اختیاری شما است و بعد از فرو بردن غذا دیگر از اختیار ما خارج است).

Deglu tation: مکانیسمی غذا بدون اینکه وارد نای شود از دهان به مری منتقل شود. این مکانیسم تحت کنترل مرکز بلع بوده، مرکز بلع در مغز قرار دارد و کلیه فرامین که ناشی از حضور غذا در دهان است از طریق اعصاب زوج 7-9-10-12-5 به عنوان اعصاب آوران به مغز آمده و در ساقه مغز (مرکز بلع) موارد الیته شده و در هم آمیخته می شود سپس این اطلاعات از طریق اعصاب و ابران (C₁₂,C₁₀,C₇,C₅,C₃,C₂,C₁) به ناحیه حلق و حنجره آمده و به آن دستور می دهد که عمل Deglutation را شروع کند.

فرامین Deglutation باعث می شود دریچه نای توسط اپیگلوت بسته شود، سپس عضلات  inf.const و cricopharyngeal از حالت انقباض درآمده و این slit که در بالای مری بود به شکل دایره یا بیضی نامنظم درآید، لذا از یک طرف راه ورود محتویات به ریه بسته شده و از طرف دیگر راه ورود آنها به مری باز می شود.

شرایطی که باعث می شود فشار UES پایین نیفتد وslit- دایره یا بیضی گردد:

1. زمانی که غذا می خوریم: حضور غذا در دهان ¬ ساقه مغز¬ باز شدن UES و بسته شدن نای توسط اپیکگلوت.
2. خواب عمیق
3. wet swallowing: شما به طور فیزیولوژیک هر دقیقه یکبار آب دهان خود را قورت می دهید که باعث شل شدن UES می شود.
4. increase of distal luminal pressure: در استفراغ این حالت اتفاق می افتد مری که تا به حال حرکات آن به سمت پایین بوده در استفراغ به سمت بالا منتقل می شود و فشار UES را ¯می کند.
5.  ¯ ناگهانی PA مری مثل آنچه که در خواب عمیق و برگشت اسید معده به داخل مری داریم.

بیماری های مری

هر مشکلی که تداخل با عملکرد طبیعی مری پیدا کند باعث ایجاد بیماری می شود.2 فاکتور برای عملکرد طبیعی مری لازم است:

1. motor ¬ عصب- عضله: 30% عضلات مری (قسمت فوقانی آن) عضلات مخطط و 60-50% عضلات دیستال مری، عضلات صاف و 20-10% عضلات، مخلوط (صاف و مخطط) هستند لذا هر بیماری که عضلات صاف و مخطط را درگیر کند فانکشن مری را مختل می کند. عصب و واگ هم اگر دچار مشکل شود انتقال غذا با مشکل روبرو می شود.
2. آناتومی مری: اگر در راه عبور غذا یک استئوفیت داشته باشیم (مری دقیقاً روی ستون فقرات قرار گرفته) لذا روی مری فشار آورده یا اینکه دهلیزها بزرگ شده مثل تنگی میترال (ms) که در آن دهلیز چپ بزرگ می شود که روی مری فشار می آورد و باعث dysphagia یا اینکه قوس آئورت به خاطر آنوریسم مشکل پیدا کند و باعث d.ph گردد.

مری در بیماری های Systemic هم می تواند گرفتار شود:

1. اسکلرودرمی (scleroderma): یک بیماری مشترک بین پوست و عضله است که می‌‌تواند به عنوان بخشی از سندرم CREST رخ دهد که شامل کلیسنوزیس، زینود، اسکلروداکتیلی، تلنشرکتازی و esophageal motility disorder است. در این بیماری الیاف کلاژن با الیاف فیبروز جایگزین می شوند. Motility مری دچار اشکال شده و اگر برای مریض گرافی بلع باریوم انجام دهید، می بینید که کل مری ظاهر می شود، مری hypo motility دارد و پریستالستیم های مری در آن دیده نمی شود.
2. دیابت شیرین (Diabetus Mellitus): چون عصب واگ در طی دیابت به صورت اتونوموس دچار استحاله می شود و همانطور که می دانید عصب واگ اصلی ترین و تنها ترین عصبی است که motility مری بر عهده آن است پس مری دچار hypomitility می شود.

Odinophagia: شایع ترین علامت کرفتاری مری دیس فاژی است و اگر این دیس فاژی توأم با درد باشد می شودodinophagia، از علل آن می توان مشکلات عفونی مانند candidiasis را نام برد.

Candidiasis: کاندیدیا یک ارگانیسم ساپروفیت در دهان و حلق است. یعنی به طور طبیعی در دهان همه زندگی می کند و منتظر تغییر شرایط است تا به صورت پاتوژن تبدیل شود.

عوامل مستعد کننده شامل:

1. Zmmune dificiency (z.d): مانند افرادی که به علت malignancy، کموتراپی می‌شوند، افرادی که HIV می گیرند و سیستم ایمنی سلولی آنها دچار مشکل می شود و تعداد سلول های T کمتر از 200 تا می گردد. (ایمنی Competent با Tسل بالای 400 در خون است، زیر 400 تا بیمار دچار نقص ایمنی می شود و Server Immune D. زمانی اتافق می افتد که T سل ها به زیر 200 تا برسد و آن وقت فرد مستعد به عفونت با تمام ارگانیسم های ساپروفیت در برنش می گردد که یکی از آنها کاندیدیاست).
2. دیابت: چون نقص ایمنی می دهد.

آشالازی (Achalasia): به علت ایجاد رکود در مری یکی از مهمترین جاهایی که Ag حضور پیدا می کندGI است. هیچ جای بدن اینقدر تماس مداوم باAg ندارد. (غذایی که می خوریم همه اشAg است) این دستگاه گوارش است که با سدی که در مقابل Ag ایجاد می کند از ورودAg به بدن جلوگیری می کند و اصلی ترین مکانیسم که می تواند این تعادل را بینAg و داخل بدن ایجاد کند، motility است یعنیGI به لحاظ motility بالایی که دارد می تواند اینAg ها را حذف کند.

آلکالین ها

بدون بو (odorless) و بدون رنگ (Color less) هستند. از خصوصیات مهم ترکیبات آلکالین که در پاک کنندگی در صنعت به کار می روند (لوله بازکن، گاز پاک کن و…)، ایجاد liguification necrosis می کنند، یعنی به سرعت نسج چربی را می خورند و به آب تبدیل می کنند، به همین دلیل است که بیشترین عارضه آنها در مری ایجاد می شود یعنی چون سدی در مقابل آنها به وجود نمی آید که از مری پاک شوند در مری به صورت وحشتناک زخم و ضایعه ایجاد می کنند. پس در آلکالین ها اصلی ترین محل درگیری در مری است.

Acids

معمولاً به صورت عمدی مصرف می شوند، حالا یا به نیت سوء استفاده یا به خیال چربی پاک کن بودن! (غذا می خورد، بعد از آن یک لیوان سرکه یا آبغوره به صورت خالص استفاده کند) اسیدها ایجاد Coagnlative necrosis می کنند یعنی به محض صدمه به بافت، چون حالت پاک کنندگی ندارند، بافت شروع به ایجاد سد در برابر آنها می کند و یک Coagulation و سطح مقاوم در برابر آنها ایجاد می شود، در نتیجه از مری شسته می شوند و بیشترین آسیب را علیرغم اسیدیته بالای معده، در معده به وجود می آورد.

عوارض خارج مری

• Noctural Asthema
• Tooth Decay : خصوصاً اگر دریچه ها دندان ها خیلی زود خراب شود باید به فکر Noctural Acid contact با دندان ها بود.
• Growth Retardation : خصوصاً در بچه ها

در اندوسکوپی، بافت مری طبیعی ،‌یک بافت صورتی رنگ پریده است ولی بافت معده یک بافت مخملی قرمز رنگ است.

اگر Barret’s exphagus طول بکشد به خصوص در افرادی که Sever Acid reflux دارند ممکن است بین 120-40 برابر نسبت به افراد نرمال disease به آدوکارسینوم تبدیل شود.

عوامل ایجاد کننده S.C.C

1. الکل
2. مناطقی که کمبود Arcenic , Zinc , Vit A ، مولیبدیوم دارند.
3. افرادی که آشالازی Long standing دارند  ماندن غذا  رشد باکتری ترکیبات نیترات در آب و غذا در اثر این باکتریها تبدیل به نیتریت شده که بر هم زننده سیکل سلولی است و کارسینوژن است.
4. مصرف مواد داغ مانند چای به دلیل تسریع turn over سلولی
5. Iron dificiency & plummer.winson syn : اگر فرد با دیس فاژی و کمبود آهن مراجعه کرد در مری او یک پرده (web) تشکیل شده که همین web موجب دیس فاژی و در خانمها بیشتر اتفاق می افتد به مجموع کمبود آهن و دیس فاژی سندرم «پلامروینسون» می‌گویند.
6. در برخی از سبزیجات که بیشتر با قارچ آلوده اند خصوصاً در مناطق شمال ایران و ترکمن صحرا. (یکی از جاهایی که نام ایران در کتب علمی دیده می شود! … این است که ایران بر روی خط cancer قرار دارد)
7. ضایعات congenital (مادرزادی) مانند افرادی که هایپرکراتوز شدید کف دست و پا پیدا می کنند؛ ژنی که موجب هایپرکراتوز می شود در مری نیز ایجاد سرطان می کند.
8. افرادی که corrosive Agents مصرف می کنند و مری می سوزد.