استفاده از روش FMEA در ارزیابی و تحلیل ریسک حوادث در کارخانه کاشی

امروزه با گسترش روند خصوصی سازی ، نگاه دقیق به حوادث از جایگاه خاصی برخوردار است بروز حوادث نه تنها ناشی از چیدمان و طراحی سیستم و ادوات به کار برده شده است ، بلکه مسائلی نظیر نصب ، نگهداری و تعمیرات را نیز در بر می گیرد. در این راستا ، تجزیه و تحلیل حوادث به منظور دست یافتن به مراحل ایمن تر و با قابلیت اطمینان بالاتر از جایگاه خاصی برخوردار است ریسک خطرات یکی از نشانگرها برای درک و نمایش خطرات و اولویت بندی آنها و تجزیه و تحلیل حوادث است . امروزه ارزیابی ریسک با روش ها و متدولوژی های متفاوتی ارائه می شود که هر یک به نحوی پیچیدگی داشته یا به صورتی ساده انگارانه با مسائل برخورد می کند .

در این بررسی مراحل عملی اجرای یک روش کاربردی و کامل ارزیابی ریسک و تجزیه و تحلیل پتانسیل های خطر را که شاید به نحوی برگرفته از روش FMEA است ارائه شده است به نحوی که به سادگی قابل اجرا و پیاده سازی بوده و در عین حال مفاهیم و اطلاعات لازم را در برگرفته و الزامات سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت حرفه ای (OHSAS 18001) را نیز پوشش می دهد . در این راستا فعالیت ها به عنوان هدف مطالعه در یک شرکت تولید کاشی در نظر گرفته شدند.

واژه های کلیدی : تجزیه و تحلیل ریسک ، FMEA ، اولویت بندی ریسک

بیان مسئله و اهمیت موضوع

مهمترین بخش از هر برنامه ایمنی و بهداشت و به عبارت کاملتر هر سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت شناسایی خطرات است و در واقع موتورسیستم محسوب می شود . ابتدا باید خطرات را شناسایی نمود تا بتوانیم بر اساس آن راه مقابله و حذف خطر را پیشنهاد کنیم و اهداف و برنامه های ایمنی بهداشت خود را تنظیم نماییم . هر چه شناسایی خطر دقیق تر باشد سیستم ما عملکرد بهتری را بروز می دهد.

شناسایی خطر و ارزیابی ایمنی روشهای مختلفی دارد که از جمله روشهای شناسایی و ارزیابی خطر می توان به گشتها و بازرسی های ایمنی ممیزی FMEA و JSA و HAZOP و … اشاره نمود دستورالعمل های OSHA یکی از ابزارهای کیفیت است که هر مدیر لازم است با آن آشنایی داشته باشد.

درآمریکا هر روزه تعداد زیادی از کارگران در محیط کار کشته یا مجروح می شوند می توان با در نظر گرفتن شرایط محل انجام کار و تهیه روش مناسب انجام کار و آموزش مناسب همه کارگران در جلوگیری از بروز بیماریها و صدمات اقدامات موثری صورت داد. ]9[

بر طبق گزارش سازمان بین المللی کار (ILO)روزانه 5000 نفر در جهان به علت حوادث و بیماریهای ناشی از کار جان خود را از دست می دهند و سالیانه چهار درصد تولید ناخالص داخلی در جهان معادل 1 ، 51/2 ، 53/3 میلیون دلار آمریکا صرف هزینه های مستقیم و غیرمستقیم بیماریها و حوادث ناشی از کار می شود.

مبلغ فوق 20 برابر بیشتر از کل کمکهای بین المللی برای توسعه کشورهای جهان سوم است . بنابراین حوادث ناشی از کار یک زیان ملی به حساب می آید . لذا پیشگیری از حوادث ناشی از کار از نظر اجتماعی و اقتصادی دارای اهمیت خاصی است . کارشناسان ایمنی معتقدند بیش از 80% حوادث و بیماریهای ناشی از کار  با روشهای ساده و کم هزینه قابل پیشگیری است. ]10[

اگر چه از دیر باز علل حوادث و عوارض ناشی از کار اعمال ناایمن یا شرایط نا ایمن و غیر بهداشتی عنوان شده است اما چند دهه یروی این از دیدگاه در تلاش برای بهبود شرایط ایمنی و بهداشتی محل های کار ثابت نمود که این دو عامل ثانویه بوده و علل ریشه ای (اولیه) وجود آنها نقص در یک سیستم مدیریت سازمانها و به عبارتی نبود یک سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت در سازمان می باشد.

روشهای زیادی برای ارزیابی ریسک وجود دارد اما یک روش سودمند ارزیابی ریسک علاوه بر ساده بودن باید متناسب با ماهیت فعالیتها فرآیندها فرهنگ و سایر ویژگی های سازمان مورد نظر باشد از جمله روشهای ارزیابی ریسک موجود روش تجزیه و تحلیل شکست (عوامل شکست) و آثار آن(FMEA) می باشد.

اطلاعات حاصل از ارزیابی ریسک انجام شده به روش FMEA سه کاربرد اساسی دارد:

1. تعیین نقاطی که نیازمند بهینه سازی از نظر ایمنی و بهداشت حرفه ای هستند ، تا ریسک آنها به حداقل قابل تحمل کاهش یابد.
2. اولویت بندی درجه اهمیت خطرات جهت اختصاص منابع محدود مالی فنی و انسانی در برطرف سازی نقایص و بهبود شرایط .
3. تعیین محتوای آموزشهای کلاسیک و ضمن کار در زمینه ایمنی و بهداشت حرفه ای

مروری بر مطالعات مشابه

در مطالعه ای تحت عنوان شناسایی تجزیه و تحلیل خطرات شغلی در یکی از شرکتهای تولید شیر که توسط زهرا رضوانی انجام شد ]12[ نشان داد که بین خطرات احتمالی موجود در این شرکت سروصدای ناشی از تجهیزات خط تولید از جمله دستگاه تترایک و دستگاه سبد شویی بیشترین فراوانی نسبی (64%) و پس از آن خطراتی مثل استنشاق بخارات سود و اسید (32%) و سوختگی ناشی از اسید سود (32%) بیشترین فراوانی نسبی را به خود اختصاص می دهند در این مطالعه تعداد مشاغل مورد بررسی 28 شغل و تعداد خطرات شناسایی شده 380 خطر بوده است.

در تحقیقی که در یکی از شرکتهای پالایش نفتی تحت عنوان بررسی خطرات منجر به ایجاد حوادث در یکی از شرکتهای پالایش نفت بوسیله احمد اسدی انجام شد ]13[ نشان داد.

که خطر سقوط از ارتفاع با فراوانی نسبی (12%) و سپس خطر لیز خوردن با فراوانی نسبی (10%) در شرکت مورد بررسی منجر به ایجاد حوادث شده است.

تعداد کل خطرات شناسایی شده 4250 خطر بوده است.

اهداف

 هدف کلی :

شناسایی خطرات و کاهش معیارهایی که عدد ریسک بالاتری ایجاد می کنند.

 اهداف ویژه :

1. شناسایی خطرات احتمالی موجود در هر شغل.
2.  تعیین شغل دارای بیشترین خطر احتمالی .
3. تعیین روشهای کنترل خطرات موجود در شغل .
4. تدوین آیین نامه ایمنی برای مشاغل مورد بررسی.

محدوده کاربرد

محدوده کاربرد این رویه در کلیه فعالیتهای عادی و غیر مادی و اضطراری و نیز کلیه افرادی که به هر نحوی به کارخانه رفت و آمد دارند نظیر پرسنل، پیمانکاران ، بازدید کنندگان و … را در برمی گیرد.

مواد و روش ها : (Material and Method)

در این مطالعه که از نوع توصیفی می باشد ابتدا مشاغل در قسمت های مختلف کارخانه مشخص گردید که میزان کل شغل های موجود در این قسمت ها 17 شغل عمده بوده و مشاغل از نظر نوع خطرات ، روتین و یا غیره روتین بودن فعالیت تجزیه و تحلیل شدند و جداول مربوطه با استفاده از روش مشاهده و بررسی حوادث قبلی ، مصاحبه با کارگردان و کلیه فرم و شناسایی فعالیت و خطرات تکمیل گردید.

نتایج : (Results)

نتایج بدست آمده شامل 17 کاربرگ FMEA است و نتایج حاصل از بررسی جداول نشان داد که در بین خطرات احتمالی موجود در این صنعت خطرات سر و صدا ، استنشاق گرد و غبار و خطرات مکانیکی به ترتیب بیشترین فراوانی را به خود اختصاص داده اند یعنی از 60 خطر شناسایی شده در این واحد خطرات مزبور 40 درصد فراوانی را شامل می شوند و مهمترین راهکار کنترلی پیشنهاد شده برای خطرات شناسایی شده ، تهیه دستورالعملهای جدید، حذف یا تکرار بعضی از وظایف و اجرای برنامه های آموزش مداوم و بازنگری و پیگیری مجدد و مرتب فعالیتها و خطرات می باشد .

بحث و نتیجه گیری : (Discussion and conclusion)

صرفاً انجام روش FMEA و ارائه پیشنهادات کنترلی و اصلاحی ضامن بهبود این سیستم نیست این تازه نقطه شروع کار است برای اینکه اصلاحات صورت بگیرد باید شرایط را مهیا و آماده کرد . مهیا کردن شرایط یعنی اینکه در سازمان یک فرهنگ ایمنی مثبت ایجاد شود در یک فرهنگ ایمنی مثبت همه اعضاء مجموعه از مدیریت گرفته تا کارکنان همگی نسبت به رعایت و ارتقاء ایمنی تعهد دارند . عوامل سازمانی نیز تاثیر بسزایی بر روند پیشرفت و یا پیشرفت ایمنی سیستم دارند .

تجزیه و تحلیل حالات شکست و آثار آن (FMEA) چیست؟

تجزیه و تحلیل خطا و اثرات ناشی از آن Failure modes and effect analysis (FMEA) متدولوژی یا روش است سیستماتیک که به دلایل زیر بکار می رود .

• الف: شناسایی و اولویت حالات بالقوه خرابی در یک سیستم ، محصول و فرآیند و یا سرویس
• ب: تعریف و اجرا یا اقداماتی به منظور حذف و یا کاهش میزان وقوع حالات بالقوه خرابی
• ج: ثبت نتایج تحلیل های انجام شده به منظور فراهم کردن مرجعی کامل برای حل مشکلات در آینده.

تجزیه و تحلیل خطا و اثرات ناشی از ان FMEA را می توان به یک روش ساختار یافته جهت پیدا کردن و شناخت حالات خطای یک سیستم ، شیء یا فعالیت و محاسبه اثرات ناشی از آن خطا  برروی مراحل بالاتر از آن توصیف کرد.

پایه های اولیه FMEA در ابتدا در ارتش ایالات متحده شکل گرفت.روش نظامی به نام Mil – p- 629 به عنوان روش های جهت کنترل حالت خطا ، تاثیرات و آنالیز بحرانی در نوامبر سال 1949 نوشته شد .

در خارج از ارتش اولین برنامه FMEA در صنعت هوا فضا برای نخستین بار بکار گرفته شد . در اوایل دهه 1980 شرکتهای خودروسازی آمریکا شروع بکارگیری FMEA در صنایع خود شدند .

تحقیقات آکادمیک سبک بر روی FMEA از حدود سال 1960 شروع شد که تلاش برای یافتن تاثیر یک خطا بر روی کل مجموعه شدت گرفت اولین توضیح درباره این علم در سال 1969 در آکادمی علوم نیویورک داده شد و در اواخر دهه 1960 و در اوایل دهه 1970 انجمن های حرفه ای زیادی روش هایی را جهت انجام تجزیه و تحلیل این فرآیند ها انجام دادند

گسترش استفاده از FMEA

FMEA به صورت گسترده ای در کارخانجات صنعتی آمریکایی ، اروپایی و ژاپنی به صورت استاندارد درآمده است.FMEA یک روش سنتی برای ایجاد قابلیت اطمینان و تجزیه و تحلیل ایمنی است که در طول دهه های مختلف با کاربردهای زیادی در صنایع مختلف وارد شده است . حدود 100 برنامه کابردی در FMEA در صنایع مختلف فقط در ژاپن ایجاد شده است.

FMEA  در صنایع مختلف مانند الکترونیک ، اتومبیل ،مواد مصرفی ، نیروگاههای تولید برق ، راه و ساختمان ، مخابرات و غیره وارد شده است . Hosman معتقد است FMEA یک وسیله اطمینان و نگهداری کامل است.

این تکنیک که اساساً یک تجزیه و تحلیل کیفی است سیستم یا ریز سیستم  ها را برای شناسایی نقص های احتمالی کلیه اجزاء آن بررسی کرده و تلاش می کنیم که اثرات نقص های احتمالی  را بر روی بقیه بخش های سیستم ارزیابی کند.

FMEA یک روش استقرایی است که برای مطالعه نظام مند نقص های اجزای یک سیستم و اثرات احتمالی آنها به کار می رود.

یکی از عوامل موفقیت FMEA زمان اجرای آن است . این تکنیک برای آن طرح ریزی شده است که یک اقدام قبل از واقعه باشد نه یک تمرین برای آشکار شدن مشکلات به بیان دیگر یکی از تفاوتهای اساسی FMEA با سایر تکنیکهای کیفی این است که FMEA یک اقدام کنشی است نه واکنشی . در بسیاری از موارد وقتی با مشکلی مواجه می شویم ممکن است برای حذف آن اقداماتی تعریف و اجراء شود . این اقدامات واکنشی در برابر آنچه اتفاق افتاده است می باشد. در چنین مواردی حذف همیشگی به هزینه و منابع زیادی نیاز دارد زیرا حرکت از وضعیت موجود به سمت شرایط بهینه اینرسی زیادی خواهد داشت اما در اجرای FMEA با پیش بینی مشکلات بالقوه و محاسبه ریسک پذیری آنها اقداماتی در جهت حذف و یا کاهش میزان وقوع آنها تعریف و اجرا می شود . این برخورد پیشگیرانه کنشی است در برابر آنچه ممکن است در آینده رخ دهد و مسلماً اعمال اقدامات اصلاحی در مراحل اولیه طراحی محصول یا فرایند هزینه و زمان بسیار کمتری در بر خواهد داشت.

مراحل تهیه FMEA

تهیه FMEA نیازمند فعالیت تیمی است . تعداد ترکیب اجزاء در تیم FMEA به پیچیدگی فرآیند یا محصول تحت بررسی بستگی دارد . اما توصیه می کنیم که تعداد اجزاء تیم بیشتر از 6 نفر نباشد . در صورت پیچیدگی محصول یا فرایند بهتر است کمیته های متعددی تشکیل شوند و هر تیم فرعی قسمتی از موضوع را به عهده بگیرد . تیم ها از افراد خبره که بیشترین شناخت را از محصول یا فرایند دارد تشکیل می شود. این تیم ها از مراحل آغازین کار تا زمان اجرای پیشنهادی و بررسی نتایج آنها و نهایتاً تکمیل FMEA مسئولیت تمام فعالیت های مربوط را به عهده دارند . یکی از فواید این رویکرد تیمی این است که هر فعالیتی که تعریف می شود همواره مورد توافق همه واحدهای سازمان خواهد بود و بنابراین اجرای آنها هیچ گونه مشکل و یا مقاومتی را در پی نخواهد داشت.

فواید اجرای FMEA

پاره ای از فواید اجرای FMEA عبارتند از :

1. کاهش زمان معرفی محصول به بازار در رفتن محصول به بازار معمولاً ناشی از بروز مسائل و مشکلات در مراحل نهایی طراحی و یا مراحل اولیه تولید است اجرای FMEA با شناسایی چنین مشکلاتی در مراحل آغازین کار از وقوع آنها جلوگیری می کند.
2. بهبود تصویر زمان در نظر مشتری چرا که مشتری عیوب کمتری را تجربه می کند و موجب افزایش رقابت پذیری سازمان در بازار می شود.
3. کاهش هزینه های مرتبط با محصولات خراب و یا نا منطبق.
4. رواج کار تیمی در درون سازمان
5. شناسایی ریسک مربوط به سیستم, طرح, محصول، فرآیند تولید و ارائه خدمات.
6. رتبه بندی ریسکهای مورد نظر.
7. کاهش ریسک تا حد امکان.
8. انجام اقدامات قبل از وقوع ( کنشی) به جای اقدامات بعد از وقوع (واکنشی)
9. کاهش هزینه کیفی

بررسیهای به عمل آمده بیانگر آن است که متاسفانه در بسیاری از موارد هزینه کردن برای کیفیت به درستی انجام نشده و فقط باعث افزایش هزینه ها شده است که این به نارضایتی مشتری می انجامد. به طور کلی می توان هزینه ها را به 3 دسته هزینه های پیشگیری، بازرسی و طراحی تقسیم بندی کرد. FMEA می تواند کمک کند تا هزینه در مناسب ترین جا صورت پذیرد. ضمنا باعث می شود هزینه کردن ارزش قدیم به روش جدید سوق یابد که نتیجه آن، رضایت مشتری است.

اهداف اجرایی FMEA

1. بهبود کیفیت قابلیت اطمینان و ایمنی محصول
2. شناسایی حالات بالقوه و درجه شدت آنها
3. شناسایی مشخصات بحرانی وویژه
4. تعیین فعالیتهایی که احتمال وقوع خطاهای بالقوه را کاهش داده و یا حذف کند.
5. کمک در تهیه یک طرح کنترل و پایدار
6. مستند سازی و پیگیری با اقدامات انجام  شده به منظور کاهش ریسک و انعکاس آن در فعالیتهای آتی و بهره برداری از نتایج آن و کاهش زمان و ورود و کاهش هزینه.
7. زمان ورود به بازار، فاصله زمانی از شکل گیری ایده تا به وجود آمدن محصول است هر چه این زمان کمتر شود هزینه کاهش یافته و مقدار فروش بالا می رود و بازار در دست تولید کننده قرار می گیرد.

دلایل اجرا FMEA

FMEA از نظر تجاری به دلایل زیر مفید می باشد:

1. انجام بهبود مستمر در سیستم طرح فرآیند و ارائه خدمات.
2. به دلیل کیفی بودن فرآیند سریعتر و ارزانتر از روشهای واکنشی است.
3. باعث صرفه جویی در هزینه می شود.

بحث

علیرغم اینکه در ابتدا به نظر می رسید که خطرات زیاد و بزرگی در این بخشها به چشم نمی خورد و کارکنان زیر مجموعه نیز به این مسئله پافشاری داشتند نتایج بدست آمده از این مطالعه بیانگر وجود خطرات ناشناخته بسیاری با ریسک بالاتر می باشد . خطراتی که در صورت تبدیل شدن به حادثه می توانند جان کارکنان را گرفته به وسایل و روند تولید خسارت وارد کنند و صدمات مادی و معنوی جبران ناپذیری را برای مجموعه به جای بگذارند . مسئله خیلی مهم این است که همیشه خطراتی که به چشم نمی آیند و یا کوچک انگاشته می شوند بسیار خطرناک و تهدید کننده هستند . چرا که هیچ اقدام کنترلی و پیشگیرانه در خصوص آنها صورت نمی گیرد و در نهایت روزی منجر به بروز حادثه می شوند . نکته قابل توجه دیگر این بود که اغلب خطرات شناخته شده در حالی سیستم را تهدید می کردند که می شد به راحتی و با صرف کمترین هزینه آنها را حذف یا کنترل کرد. در حالی که حوادث ناشی از آنها می توانست مجموعه را متحمل خسارات هنگفتی کند (10) . نکته بسیار مهم در این مورد آن است که نباید در مورد بکارگیری روش FMEA دچار ساده نگری شد . شناخت خطرات سیستم، دقیق سیستم و به تبع آن شناسائی اختصاص اعداد دقیق متناسب با احتمال واقعی بروز شدت پیامد خطر و بالاخره تعیین تکلیف ریسک با توجه به کنترلهای پیشنهادی سه مرحله ارزیابی ریسک هستند که اشتباه یا لغزش در هر یک نتایج ارزیابی ریسک را مخدوش می نماید و قطعاً از همین نقطه حادثه ایجاد خواهد گردید . اینکه خطری در مرحله شناسائی اصلاً دیده نشود عدد ریسک آن اشتباه (بویژه کم) محاسبه شود یا خطری توسط سلسله مراتب اقدامات ایمنی به سطح قابل تحمل سازمان کاهش نیابد هر سه به معنای صدور مجوز وقوع حادثه است . لغزشهایی از این دست این امکان را فراهم می کنند که چنین خطراتی در هیچ کجای برنامه ریزی سازمان مانند نظارتها بازرسیها ممیزیها اندازه گیریها و تخصیص منابع دیده نشود . (11) همچنین در صورتی که عدد اختصاص داده شده برای ریسک هر خطر به صورت اغراق آمیزی بزرگ باشد آن گاه مجموعه با تعداد زیادی خطر مواجه است که به صورت کاذبی از اولویت بالایی برای کنترل برخورداند و اصلاح آنها هزینه های سنگینی را بر سازمان متحمل خواهد کرد . این مسئله می تواند باعث دلسردی مدیریت از انجام اقدامات اصلاحی به دلیل هزینه های زیاد آن بشود . (3) در مطالعه ای تحت عنوان (شناسایی تجزیه و تحلیل خطرات شغلی در یکی از شرکتهای تولید شیر که توسط زهرا رضوانی انجام شد (12) نشان داد که در بین خطرات احتمالی موجود در این شرکت سروصدای ناشی از تجهیزات خط تولید از جمله دستگاه تتراپک و دستگاه سبد شوی بیشترین فراوانی نسبی (64%) و پس از آن خطراتی مثل استنشاق بخارات سود و اسید (32%) و سوختگی ناشی از اسید و سود (32%) بیشترین فراوانی نسبی را به خود اختصاص می دهند. در این مطالعه تعداد شاغل مورد بررسی 28 شغل و تعداد خطرات شناسایی شده 380 خطر بوده است . در تحقیقی که در یکی از شرکتهای پالایش نفتی تحت عنوان (بررسی خطرات منجر به ایجاد حوادث در یکی از شرکتهای پالایش نفت) به وسیله احمد اسدی انجام شد (13) نشان داد که خطر سقوط از ارتفاع با فراوانی نسبی (12%) و سپس خطر لیز خوردن با فراوانی نسبی (10%) در شرکت مورد بررسی منجر به ایجاد حوادث شده است . تعداد کل خطرات شناسایی شده 4250 خطر بوده است . در مقاله آقای بقائی خواه و محسن زارع که تحت عنوان (استفاده از تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آن جهت شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسکها و خطاهای انسان در فرآیند بازدید از اتاق احتراق مولدهای توربین گاز آستوم GEF نشخص شد که 14% خطرات شناسایی شده سوختگی و 6% خطر خفگی می باشد . صرفاً انجام روش FMEA و ارائه پیشنهادات کنترلی و اصلاحی صورت بگیرد باید شرایط را مهیا و آماده کرد . مهیا کردن شرایط یعنی اینکه در سازمان یک فرهنگ ایمنی ثبت ایجاد شود. در یک فرهنگی ایمنی مثبت همه اعضای مجموعه از مدیریت گرفته تا کارکنان همگی نسبت به رعایت و ارتقاء ایمنی تعهد دارند (15) نگرش ها و باورها در خصوص ایمنی مثبت ایت و رفتارها نیز ایمن هستند . طبعاً نه تنها فرهنگ سازمان بلکه فرهنگ جامعه نیز باید تقویت کننده ایمنی باشد . شرایط اقتصادی سازمان نیز عاملی کاملاً تاثیر گذار . شدت سازمانی که در آن بهره وری پایین باشد و سود سالانه آن در حد مطلوبی نباشد و قائد تاپویی ندارد که برای ایمنی هزینه کند . این به نوبه خود باعث کاهش سطح ایمنی سازمان و بروز حوادث بیشتر می شود . خود این حوادث باعث خسارتهای مستقیم و کاهش کیفیت و کمیت تولید می شود . این یعنی بهره وری و سود کمتر و در نتیجه کاهش بودجه ایمنی عوامب سازمانی نیز تاثیر بسزایی بر روند پیشرفت و یا پیشرفت ایمنی سیستم دارند (10 )

پیشنهادات

پیش نهادهای مربوط به هر جزء در فرمهای تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن ارائه گردیده است با این حال راهکارهای زیر می تواند در کاهش سطح ریسک به حداقل تحمل سازمان مفید واقع گردد:

1. می توان از تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی جهت افزایش راندمان کاری استفاده کرد که می تواند ابزار مفید و ایمنی برای مدیران باشد و همچنین بروز وقوع خطرات را کاهش دهد و در تولید و راندمان کمک بیشتری نماید.
2. تهیه و تدوین یک برنامه جامع جهت تعمیر به موقع و نگهداری صحیح به منظور پیشگیری از ایجاد حالات شکست .
3. تشکیل کمیته تجزیه و تحلیل حوادث و بررسی اشکالات اجرائی و آموزش های موردی
4. جلوگیری از دوباره کاریها خصوصاً در مراحل اولیه کار مانند بازدیدهای اولیه برآوردی لوازم تهیه دستور کار و …
5. تهیه و تدوین دستورالعملهای جامع جهت بازرسی منظم و دوره ای از دستگاه ها و سالنهای تولید به منظور عیب یابی و شناسایی حالات بالقوه خطرات.
6. اجرای پروژه مطابق با استانداردها

فصل اول : معرفی پایان نامه

• 1-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع: 1
• 2-1 مروری بر مطالعات مشابه 2
• 3-1 اهداف : 3
• 4-1 محدوده کاربرد: 3
• 5-1 مواد و روش ها : (Material and Method) 3
• 6-1 نتایج : (Results) 4
• 7-1 بحث و نتیجه گیری : (Discussion and conclusion) 4

فصل دوم : مروری بر FMEA:

• 1-2 تجزیه و تحلیل حالات شکست و آثار آن (FMEA) چیست؟ 6
• 2-2 گسترش استفاده از FMEA: 7
• 3-2 مراحل تهیه FMEA 8
• 4-2 فواید اجرای FMEA : 8
• 5-2 مراحل اجراء FMEA: 9
• 6-2 اهداف اجرائی FMEA: 10
• 7-2 دلایل اجرا FMEA: 10
• 8-2 زمان اجرا FMEA: 11
• 2-2 چارت مسیر بهبود مستمر 12
• 2-8-2 مدت زمان اجرای FMEA: 13
• 3-8-2 زمان پایان FMEA : 14
• 9-2 بررسی اجزای FMEA در مراحل مختلف چرخه عمر سیستم 14
• 10-2 مقدمات انجام تجزیه و تحلیل عوامل شکست: 17
• 11-2 چگونگی انجام دادن انواع تجزیه و تحلیل ها: 21
• 12-2 انواع FMEA : 22
• 13-2 انواع تجزیه و تحلیل شکست در بحث ایمنی: 24
• 14-2 تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن در طراحی محصول FMEA Design 25
• 15-2 تجزیه و تحلیل حالات شکست و اثرات آن در فرآیند Process FMEA 28

فصل سوم : مطالعه موردی

• 1-3 تعریف واژه ها : 33
• 2-3 روش کار 34
• 3-3 شرح عملیات : 34
• 4-3 نتایج 41

فصل چهارم : بحث و نتیجه گیری

• 1-4 بحث 60
• 2-4 پیشنهادات: 62
• منابع و مآخذ : 63

منابع

1. آنالیز خطرات بالقوه و خرابی آن FMEA و پنج-مین همایش بانک اطلاعات کشور
2. محتسبی امیر حسین . حالات خطا و اثرات ناشی از FMEA . سایت مهندسی صنایع و نرم افزار و مقالات بتسا ویرایش شده در سه شنبه 7 شهریور 1385 .
3. ستاره هاشم ، کوهپایی علیرضا . ارزیابی ریسک حریق . نشر فن آوران چاپ اول 1384. صفحه 40-41
4. Toehp. C: casek failure mode and effect analysis through Knowledge
5. محمدفام ایرج مهندس ایمنی، نشر فن آوران ، چاپ ا.ل 1382 همدان ، صفحات 113- 110
6. modeling . journal of material processing the technology 2004 , 12: 273-285
7. 6-Kapp, s.’what job safety analysis work , April 998 : 54
8. Prill. J : Taylor N.S: Automated multiple failure FMEA Reliability Engineering and safety- 2002 :13:131 -175
9. j.joy .occupat ipnal medicine: doi : 10.1093 / occmed/ kgh 2004 : 074: 311-315
10. Job Hazard Analysis : U.S. Department of labor : occupational safety and Health Administration : 2001 : OSHA Publization 3701 645
11. مهندس حیدری محمد حسن ، مهندس سلمانی حسن ، مهندس نظری یعقوب بررسی ایمنی یک شرکت دارو سازی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل حالات شکست و آثار آن مجله سلامت کار ایران شماره 2 بهار 84 صفحات (73-67)
12. خسروی شهرزاد . استفاده از روش FMEA در ارزیابی و تحلیل ریسک حوادث در یک شرکت برق منطقه ای نشریه فنی تخصصی قدس نیرو – شماره 14 تابستان 84 صفحات (25- 37)
13. رضوانی زهرا شناسایی تجزیه و تحلیل خطرات شغلی در یکی از شرکتهای تولید شیر مقاله ارائه شده در اولین همایش HSE دانشگاه صنعتی شریف 1384
14. اسدی احمد . بررسی خطرات منجر به ایجاد حوادث در یکی از شرکتهای پالایش نفت مقاله ارائه شده در اولین همایش ایمنی و بهداشت حرفه ای شرکتهای پالایش نفت کشور 1382
15. OHSAS 18001: 1999 ‘ occupational Health safety management systems specification ‘ : British standard Institute.
16. A. Sneor : ‘tifying FMEA the intercrossing method .’ Reliability and Reliability and maintainability symposium : 2003 : pp . 371- 373
17. تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن تالیف دکتر کامران رضایی و  مهندس مجید سیدی و مهندس بهروز نوری ناشر:شرکت مشارکتی ار- و- توف ایران با همکاری نشر ساپکو