تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT (شوک مغزی ، الکتروشوک یا شوک درمانی برقی) در بیماران بستری

درمان های عضوی یا زیست شناختی عمده در روان پزشکی شامل، دارو درمانی،ECT، نور درمانی،‌ محرومیت از خواب، جراحی روانی است.

با این که هنوز دانش سایکو فارماکو تراپی به خصوص در دهه گذشته گسترش چشمگیری داشته است ولی دارو درمانی، معمولاً به تنهایی کافی نیست . درمان با صرع الکتریکی یکی از موثرترین و ناشناخته ترین درمانهای روان پزشکی است . در مورد تاریخچه استفاده از این روش باید گفت: قسمت اعظم سابقه ECT مربوط به سال 1934 است. بیش از آن که تشنج توسط برق انجام شود به مدت 4 سال از تشنجهای ناشی از پنتیلن تترازول به عنوان درمان استفاده می‌کردند.

اوگوسولتی ولوچیوبینی، بر اساس کارهای فون مدونا نخستین درمان با صرع الکتریکی را در آوریل 1936 در روم به کار بردند. در ابتدا به این درمان،‌ با شوک الکتریکی،‌ اطلاق می‌شد، اما بعد آن را تحت عنوان درمان با صرع الکتریکی شناختند، و از آن تا حال ECT عنوان یکی از سالم ترین و موثرترین درمان بیماران روانپزشکی استفاده می‌شود.

امروزه روش ECT و مداخلات بیهوشی آن چنان به دقت اصلاح شده است که دیگر درمانی بی خطر و موثر برای بیماران دچار اختلال افسردگی ماژور، حملات شیدایی، اسکیزوفرنیا، و سایر اختلالات وخیم روانی تلقی می‌شود. ولی برخلاف درمانهای دارویی تغییرات زیستی-عصبی القا شده بر اثر صرع درمانی که لازمه موفقیت آن هستند هنوز مشخص نشده است. خیلی از پژوهشگران اعتقاد بر آن دارند که از ECT در درمان بیماران بسیار کم استفاده می‌شود و دلیل اصلی این امر باور غلط در مورد ECT دانستند، که محرکشان لااقل تا حدی اطلاعات غلط و مقالاتی است که از رسانه های غیر تخصصی وسیعاً به مردم منتقل می‌شود.

از آن جا که ECT مستلزم  استفاده از برق و تولید تشنج است. بسیاری از عوام، بیماران، و خانواده های بیماران، ترس ناموجهی از آن دارند، چه در مطبوعات حرفه ای و چه در مطبوعات غیرتخصصی گزارشهای غلط بسیاری دیده می‌شود، که مدعی ایجاد صدمه دائم مغزی در نتیجه ECT شده است . با این که اکثر آن گزارشات را رد کردند، شبح صدمه مغزشی ناشی از ECT هنوز بر ذهنها سنگینی می‌کند.

پیشنهاد ECT به بیماران مثل توصیه هر درمان دیگری باید بر اساس دو نکته صورت گیرد: 1- نکات درمانی مربوط به بیمار 2- مسئله نسبت خطر به منفعت. گرچه ECT در قیاس دارهای روانپزشکی موثرتر بوده و اثر سریع تری نیز دارد به طور معمول داروی اول نیست. ولی در مواردی که بیماران به درمان دارویی پاسخ مناسب نمی‌دهند، بیماران با افسردگی سایکوتیک، بیماران که عوارض دارویی را نمی‌توانند تحمل کنند، و بیمارانی که دارای علائم حاد همراه با علائم خودکشی، و دیگرکشی و … هستند، استفاده می‌شود. تاثیر درمانی ECT در مانیا،‌ اسکیزوفرنیا، پارکینسون، سندروم نورولپتیک بدخیم، وسواس مقاوم به درمان نیز ثابت شده است. ECT در دوران بارداری روش درمانی سالمی‌است،‌ و در سایکوز حاد دوران بارداری ECT را با رعایت احتیاط لازم می‌توان درمان اول تلقی کرد. ممنوعیت مطلق استفاده از ECT وجود ندارد. ولی معمولا در اختلال پزشکی که با بیهوشی عمومی‌مشکل ایجاد می‌کند، مثل افزایش فشار داخل مغزی، ضایعات داخل عروقی مغز، مشکلات قلبی، بهتر است اجتناب شود. در این کار تحقیقی سعی شده است که تاثیر این نگرش را در فراوانی موارد استفاده از ECT در بیمارانی که به دلایل فوق نیاز به ECT دارند را در یک مرکز روان پزشکی بررسی کنیم.

اهداف پژوهش

هدف کلی:

• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی در شش ماه اول سال 1381

اهداف ویژه:

• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب سن.
• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب جنس.
• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب نوع بیماری.
• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب دفعات ECT .

فرضیه ها و سوالات پژوهش

• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب سن چقدر است؟
• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب جنس چقدر است؟
• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب نوع بیماری چقدر است؟
• تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب تعداد دفعات ECT چقدر است؟

متغیرها

نام	نوع	مقیاس	واحد اندازه گیری
سن جنس نوع بیماری   تعداد دفعات	کمی کیفی کیفی   کمی	نسبتی اسمی اسمی   نسبتی	سال زن – مرد مانیا، اسکیزوفرنیا، افسردگی ماژور، وسواس، سندروم نورولپتیک بدخیم تعداد دفعات

تعریف واژگان

electroconvulsive therapy: ECT

اسکیزوفرنیا: اختلال جدی در آزمون ارزشیابی واقعیت است. نشانه های اصلی آن:

توهمات و هذیان ها بدون آن که بیمار به طبیعت بیمار گونه آن بصیرت داشته باشد.

علایم تشخیصی: دو یا چند تا از علایم زیر که هر یک در بخش قابل ملاحظه ای از یک دوره یک ماهه دوام داشته باشد، 1- هذیان 2- توهمات 3- تکلم آشفته 4- رفتار آشفته بارز 5- علایم منفی (کاهش محتوای فکر، بی ارادگی)

(major depressive disorder) MDD افسردگی ماژور

احساس ذهنی غمگینی، و از دست دادن علاقه و لذت در فعالیت ها و سرگرمی‌هایی که قبلاً لذت بخش بوده اند افسردگی در حقیقت یک سندروم است، که نه فقط با اختلال خلق بلکه با علایمی‌نظیر: اختلال خواب، اشتها، و فعالیت روانی- حرکتی، کاهش انرژی،‌ کاهش میل جنسی، احساس گناه و بی ارزشی، اشکال در تمرکز، حافظه، تفکر، افکار مرگ و خودکشی همراه است.

(bipolar 1 disorder) B1D

اختلال دو قطبی 1 شیوع بسیار کمتری از اختلال افسردگی اساسی دارد. وجود مانیا یا هیپومانیا اختلال دو قطبی را مشخص می‌کند.

مانیا عبارت است از یک پریود مشخصی با خلق بالا، بسیط، یا تحریک پذیر و چند علامت همراه،‌ مانند: پرفعالیتی، فشار تکلم، پرش افکار، اعتماد به نفس بالا، کاهش نیاز به خواب، حواس پرتی، و افزایش فعالیت های خطرناک.

اختلال وسواسی – جبری

خصیصه اصلی این اختلال عبارت است از افکار یا اعمال وسواسی، عود کننده، با شدتی که وقت گیر بوده یا منجر به ناراحتی در فرد شود و یا اختلال بارز در عملکرد فرد ایجاد کند. این اختلال شایع بوده و پاسخ خوبی به درمان نشان میدهد.

سندروم نورولپتیک بدخیم

این سندروم با تریاد تب، رژیدیتی عضلانی و تغییرات سطح هوشیاری مشخص می‌شود. علایم اصلی آن عبارتند از: رژیدیتی عضلانی، کاتاتونیا، تب، تغییرات سیستم اتونوم (تغییرات غیر طبیعی فشار خون، تاکیکاردی، تاکی پنه، تعریق)، در یافته های آزمایشگاهی افزایش CPK ، لکوسیتوز، افزایش آنزیم های کبدی، میوگلوبین در ادرار، نارسایی کلیه نیز دیده می‌شود.

سایکودرام (psychodrama)

یک روش روان درمانی گروهی است، در این روش از طرق متدهای نمایشی خاص، ساختمان شخصیتی ،‌ روابط بین فردی، تعارض ها و مسایل هیجانی بررسی می‌شود.

هیپنوتیزم

هیپنوتیزم با خواب متفاوت بوده و در حقیقت یک پدیده روانی پیچیده ای است که در آن تمرکز موضعی و حساسیت و پذیرش تلقینات شخصی دیگر افزایش می‌یابد بدین ترتیب هیپنوتیزم تغییر در حالت هوشیاری است که با محدودیت دامنه توجه و افزایش تلقین پذیری مشخص می‌شود شخص در حالت خواب واره قرار می‌گیرد که ممکن است سطحی، متوسط، یا عمیق باشد. در تلقین پس از هیپنوتیزم دستورالعمل هایی برای انجام عمل ساده با تجربه احساس خاصی پس از بیداری عرضه می‌شود.

PTST (اختلال پس از استرس تروماتیک)

در این اختلال فرد به دنبال مواجه با یک استرس تروماتیک دچار علایمی‌مانند تجربه مجدد تروما، اجتناب از یادآورنده های تروما و کرختی هیجانی و افزایش سطح برانگیختگی.

اسکیزوافکتیو

در این اختلال در یک پریود غیر منقطع بیماری، هم علایم اپیزود خلقی (افسردگی، مانیا) و هم معیارهای اسکیزوفرنیا وجود دارد این بیماران پیش آگاهی بهتری از بیماران اسکیزوفرنیک دارند و پیش آگهی این بیماران از مبتلایان به اختلالات خلقی بدتر است.

اختلال خلق ادواری (cycloty disorder)

اختلال مزمنی است که علامت اصلی آن عبارت است از اپیزودهای هیپومانیا و اپیزودهای افسردگی خفیف، که می‌توانند متناوباً یا مداوم تداوم داشته باشند. این اختلال حداقل دو سال باید ادامه داشته باشد.

اسکیزوفرنیفرم

علایم شبیه اسکیزوفرنیا و اختلال سایکوتیک گذرا بوده و از آن غیر قابل تفکیک است این اختلال حداقل یک ماه و حداکثر شش ماه طول می‌کشد و بعد از شش ماه باید بهبودی کامل ایجاد شده و فرد به سطح عملکرد قبل از شروع بیماری خود باز گردد.

اختلال شخصیت اسکیزوتایپال

یک الگوی نافذ مشکلات اجتماعی و بین فردی که با احساس ناراحتی حاد و یا کاهش ظرفیت برای ارتباط نزدیک و همچنین دگرگونی های شناختی یا ادراکی در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود درمان انتخابی این بیماران روان درمانی است.

بررسی پیشینه پژوهش

درمان های غیر عضوی در روان پزشکی:

روان درمانی چیست؟

روان درمانی درمان کلامی‌است . روان درمانگر از طریق استفاده از کلمات برای دستیابی به شناخت، راهنمایی،‌‍ حمایت، و هدایت بیمار به تجربه های تازه، علایم را رفع کرده و خلاقیت و توانایی لذت بردن از زندگی را در بیمار افزایش می‌دهد.

سلاح کار درمانگر اغلب کلمه و کلام است. در عین حال از شیوه های مختلفی برای برخورد با احساسات و عواطف مختل شده به منظور تولید آرامش باطنی استفاده می‌شود.

مغز کانون هدف روان درمانی است. رفتار، افکار، و عواطف، از فعالیت مغز سرچشمه می‌گیرند. و مبانی نور آناتومی، نورو شیمیایی و نوروفیزیولوژیک دارند. روان، الگوسازی و فعالیت مغز را تغییر می‌دهد.

تجربه نشان داده رویکرد تلفیقی موثرترین روش است. بیماران بسیاری، از تلفیق مناسب دارو درمانی و روان درمانی بیشترین فایده را می‌برند.

علی رغم تفاوت های قابل ملاحظه، کلیه روش های روان درمانی، شش هدف عمده را در پی می‌گیرد:

1. رابطه درمان بخشی را تقویت میکنند.
2. شیوه های استدلال همه برنامه های درمانی، بیمار را به دریافت کمک امیدوار می‌کند.
3. روشها و منطق درمانی به بیمار امکان می‌دهند تا با کسب اطلاعات تازه در باب مسائل خود و راههای موجود برای کنار آمدن، شناخت بیشتری پیدا کند.
4. یادگیری تجربی مستلزم، انگیختگی هیجانی (emotional arousal) است که نیروی انگیزه را برای تغییر در طرز تلقی ها و رفتار فراهم می‌آورد.
5. احتمالاً تاثیر اصلی توجیهات و روش های روان درمانی، افزایش احساس تسلط بر خویشتن است. احساس تسلط با تجربه های موفق تقویت می‌شود و این چیزی است که همه روش های روان درمانی هر یک به گونه ای آن را فراهم می‌سازند.
6. سرانجام همه روشهای روان درمانی به طور ضمنی یا آشکارا بیمار را تشویق می‌کنند که آموخته های خود را در زندگی روزمره خود به کار گیرد و با این اقدام فواید درمانی را فرا سوی موقعیت روان درمانی بسط دهند.

انواع روان درمانی شامل:

• روان کاوی (psychoanalysis)
• روان درمانی تحلیل گرا (psychoanalytic psychotherapy)
• نوع بینش گرا (insight oriented)
• نوع حمایتی (supportive)
• روان درمانی کوتاه مدت (brief psychotherapy)
• مداخله در بحران (crisis intervention)
• خانواده درمانی(family therapy)
• زوج درمانی (couple therapy)
• روان درمانی گروهی (group psychotherapy)
• رفتار درمانی (behavior therapy)
• شناخت درمانی ( cognitive therapy)
• هیپنوتیزم (hypnotism)
• سایکودرام (psychodrama)

درمان های عضوی در روانپزشکی

ساخت داروهای جدید گرچه توانایی ما را برای کاهش رنج های بشری افزایش می‌دهد، از طرف دیگر به ضرورت آگاهی از دستاوردهای جدید علمی‌و نیز به روز کردن دانش ما تاکید دارد.

در سایکو فارماکو تراپی باید اصول زیرا را به خاطر داشت:

1. ارزیابی تشخیصی در کار بالینی یک اصل بنیادی است. درمانگر با آگاهی و استناد به اصول تشخیصی و طبق بندی با ارزیابی مجموعه علایم بالینی بیمار، تشخیص گذاری می‌کند.
2. دارو درمانی معمولاً به تنهایی کافی نیست، گر چه دارو درمانی ممکن است سنگ بنای بهبودی بیمار باشد.
3. از نظر نوع دخالت و مدت درمان، مراحل بیماری اهمیت بنیادی دارد.
4. نسبت خطر به منفعت هنگام تدوین استراتژی درمانی همواره باید مد نظر قرار گیرد وجود بیماری پزشکی همزمان، داروهای مصرفی، توانایی فردی متابولیزه کردن دارو،‌ وضعیت جسمی‌و سن بیمار و ملاحظات اقتصادی را در انتخاب دارو باید در نظر داشت.
5. سابقه شخصی قبلی از یک پاسخ خوب باید به یک داروی خاص معمولا راهنمای مناسبی برای درمان اپیزود بعدی بیماری است.
6. علایم هدف که بیانگر سایکوپاتولوژی زمینه ای هستند مشخص شده و در طی یک دوره بیماری پیگیری می‌شود.
7. در تمام دوره درمانی اثرات جانبی داروها را پیگیری می‌کنیم.

نوع مطالعه

Cross Sectional ( مقطعی، گذشته نگر، بررسی شیوع).

جامعه آماری

پرونده بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی در 6 ماه اول سال 1381 که تحت درمان الکتروشوک قرار گرفتند.

نحوه و روش نمونه گیری و حجم نمونه

کلیه پرونده های موجود بیمارانی که در 6 ماه اول سال 1381 درمان الکتروشوک دریافت کردند.

ابزار گردآوری دادها

چک لیست تهیه شده، که در ضمیمه نمونه آن آورده شده است.

روش آماری و تجزیه و تحلیل داده ها

با مراجعه به لیست بیماران موجود در بخش، لیست تعداد بیمارانی که در 6 ماه اول سال 1381 درمان الکتروشوک دریافت کردند، خارج شد و در مراجعه به بایگانی، پرونده های بیماران مورد نظر خارج، و اطلاعات لازم در مورد، سن، جنس، نوع بیماری، دفعات شوک، از پرونده ها خارج و در چک لیست تهیه شده وارد می‌شود و مورد آنالیز آماری قرار می‌گیرد و جداول و نمودارهای مربوطه تهیه می‌شود.

نکات اخلاقی

در کار تحقیق و پژوهش نیز مانند هر کار دیگری رعایت نکات اخلاقی لازم و ضروری است. به خصوص در مورد بیماری و پرونده های بالینی و اطلاعات درج شده در پرونده افراد مورد مطالعه، نیز باید اصل رازداری در مورد نکات درج شده در پرونده بیماران، و نگارش صحیح از اطلاعات پرونده ای مورد بررسی، و حفظ و نگهداری پرونده های مورد استفاده مورد توجه قرار گیرد. در این کار نیز سعی شده است، رعایت نکات اخلاقی موضوع به طور کامل رعایت شود.

محدودیتها و پیشنهادها

با توجه به اینکه این پژوهش از اطلاعات پرونده ای گردهمایی شده است، در نتیجه محدودیتها و اشکالات در درج اطلاعات در پرونده بیماران ، پراکندگی در ثبت اطلاعات و بعضاً نقص در ثبت اطلاعات از مشکلات عمده این کار و تحقیق های مشابه می‌باشد، و نحوه استفاده از پرونده ها از بایگانی نیز مشکل و وقت گیر است امید است که با ایجاد سیستم های کامپیوتری در دسترس جهت استفاده های مورد لزوم از جمله تحقیق های مشابه ، در بایگانی بیمارستان که لزوم خروج پرونده و جابجایی آنها را به حداقل رساند، و ثبت صحیح،‌‌ کامل و طبقه بندی شده اطلاعات،‌ انجام گیرد تا اطلاعات مورد لزوم جهت کارهای تحقیقاتی و نتیجه گیری آنها با دقت و سهولت بیشتری انجام گیرد تا شاید نتایج بدست آمده در آنها جهت تصمیم گیریهای آینده، و برنامه ریزیهای بهتر مورد استناد قرار گیرد.