ارتقا سلامتی در جوامع مختلف

Promotion ( ارتقاء سلامتی ) یک موضوع جدید بوده و هنوز بطور کامل آنطور که باید پذیرفته نشده است . اگر چه افزایش دوره های آکادمیک نشان دهنده این است که این موضوع بتدریج جای خود را باز می یابد و روز به روز توسعه بیشتری پیدا می کند .

با نگاهی به آمار و ارقام در می یابیم که در اکثر کشورها . امروزه ، الگوی بیماری تغییر یافته است ، به گونه ای که بیماریهای عفونی و مرگ و میر کودکان و مادران کاهش یافته است و در مقابل مرگ هایی که در کشورهای توسعه یافته روی می دهند به دلیل مشکلات مربوط به شیوه زندگی (Life style ) بوده که می توان از بسیاری از این مرگها از طریق افزایش کیفیت زندگی quality of life پیشگیری نمود . اگر ما بتوانیم به افراد کمک نماییم که ورزش منظم کرده . غذای مغذی بخورند ، نحوه مقابله با استرس را فرا بگیرند و شبکه های اجتماعی ( Social network ) را گسترش داده و شرایط اقتصادی را بهبود بخشیم ، ارزشهای زندگی را برای افراد آشکار سازی ، می توانیم آنها در راه رسیدن به سلامتی یاری نماییم و بدین ترتیب توجه به سوی رفتار فردی جلب گردیده و رفتار فردی به عنوان علت اولیه بسیاری از بیماریهای جدید ( Modern disease ) در نظر گرفته شده و در حقیقت با تغییر مفاهیم بیماری ، سلامت ، Health promotion از پشت صحنه نیازهای سلامتی و بهداشت ، پا به عرصه حضور گذاشت .

تاریخچه

قبل از دوره رنسانس ، سلامتی و رفاه بطور ضمنی با مذهب در ارتباط بودند ، بیماری اغلب به عنوان پیامد اشتباهی در زندگی و یا تخلف از تابوهای اجتماعی ( Social taboos ) محسوب می شد ، به هر حال دوره های پزشکی اروپا ( Hippocratic  Bc 600 Medicine تا AD200 و AD 1500 modern tradition تا زمان حال ) هر یک با گشودن قید بندهای خود از ریشه های مذهبی که در ابتدا به عنوان منبع آنها پذیرفته شده بودند ، به قدرت دست یافتند .

health promotion در پیوند با Hippocratic medicine شکل گرفت ولی نه تحت همان نام در حقیقت عبارت H.P ( از این به بعد به جای عبارت Health promotion  مخفف.H.P بکار می رود) از 1973 مطرح گردید (در معنایی که اخیراً استفاده می شود). در همین راستا می توان از بیانیه  Mare Lalonde ( 1974 ) وزیر بهداشت و رفاه کانادا  نامه برد . که چشم اندازی جدید به روی بهداشت و سلامتی کانادا باز نمود .

بیانیه فوق الذکر ، بیانیه ای مهم است ، چرا که نه تنها عجیب و نادر می باشد که وزیری نظرات خود را بدینگونه انتشار دهد بلکه وی در این بیانیه علتهای ضعف سلامتی را به گونه ای اساسی به منابع non – medical استناد داد و چهار علت زیر را مشخص نمود:

1. عدم کفایت در ارائه مراقبتهای بهداشتی اولیه واقعی
2. فاکتورهای رفتاری ( فرادی – گروهی )
3. ویژگیهای bio – physical
4. آلودگیهای محیطی

وی مفاهیمی شجاعانه را مطرح نمود که اثر خودش را هم داشت ، بطوریکه دولت امریکا به تغییر سیاست رایج خود از درمان بیماری به پیشگیری رای داد . دیدگاه Lalonde دیدگاهی عملکردی ( functional ) از سلامتی بود ، که در آن اجزاء رفتار انسانی ، محیط ، شیوه زندگی ( life style ) و سازمانهای مراقبت کننده بهداشتی ( سازمانهای خدمات بهداشتی ) مد نظر قرار گرفته بودند . یکی از جنبه های مهم سلامت در دیدگاه وی طرح شیوه زندگی ( life style ) به عنوان یکی از تعیین کننده‌های مهم سلامت بود .

تعریف Health promotion

کمتر از نصف قرن پیش ، H.P. چیزی بیشتر از آموزش بهداشت ( Health education ) معنی نمی داد ، ولی این مفهوم رشد و بالغ گردید و به حرفه ای جدید تبدیل شده آنچه ما امروزه به عنوان H.P. می شناسیم ، شامل فعالیت هایی از قبیل سیاستهای بهداشتی که هدفشان بهبود سلامتی است ، مداخلات کلینیکی با هدف جلوگیری از بیماری آموزش با هدف قادر سازی مردم برای کنترل سلامتی خود در تعدادی از ملاحظات با هدف تقویت جوامع و افزایش اهمیت اجتماع است . تمام این فعالیتها به شکلی بسیار مناسب در تعریف منشور Ottawa ارائه گردیده است .

impowerment

یکی از عبارات کلیدی در تعریف H.P.. ، عبارت قادر سازی یا empowerment می‌باشد . مشاهده شده است که این عبارت اغلب بطور نامناسب برای توجیه هر تعامل ( interaction ) میان مراقبت بهداشتی ( caregiver ) و مراجع ( client ) بکار می رود . پیشنهاد می شود که به منظور جلوگیری از این شکل از اشکال مختلف کلمه اعمال قدرت powering در تعاملات استفاده گردد ، بدین معنی که impowerment به اعمال قدرت توسط شخص قدرتمند روی بیمار یا مراجع اطلاق می گردد . در حالیکه empowerment یعنی ایجاد اعتماد به نفس ( self – esteem ) در فرد بگونه ای که وی احساس نماید بر بعضی از جنبه های زندگی خود بدون اتکاء به مقام بالاتر کنترل دارد ، که این مفهوم در مدل ارتقاء سلامتی lalonde و WHO / HFA / 2000 به عنوان مفهومی مهم بکار رفته است . بطوریکه WHO بیان می دارد که فرآیند ارتقای بهداشت فقط تغییرات سیاسی نیست بلکه باید افراد را قادر ساخت که سلامتی خود را کنترل نماید و آنها را تجهیز نمود تا به رفاه دست یابند .

تعریف کاربردی ( proposed working ) از ارتقاء سلامتی

as a patient – centered communication and interaction by which the general practitioner

• ارتباط و تعامل مراجع مدار توسط مراقبین

aims to enabling or empowering the patient

• برای قادر سازی یا قدرتمند سازی بیمار / مراجع

to better control and improve his/her health

• کنترل و بهبود بیشتر سلامتی فرد

دیدگاههای موجود در Health promotion

دیدگاههای مختلف مطرح شده در H.P.. را می توان در دو دیدگاه کلی خلاصه نمود :

• Individual / behavioural approaches .
• The Socio / ecological approach .

از آنجا که اغلب بیمارهایی که امروزه جمعیت غرب را تحت تاثیر قرار می دهند ، اساساً قابل پیشگیری هستند ، موجب شده است که عده ای به این معتقد باشند که سلامتی در دسته ای هر شخص است ، بدین معنی که فرد می تواند رفتارهای ارتقاء دهنده سلامتی را انتخاب  و یا رفتارهای غیر بهداشتی را انتخاب نماید . از این دیدگاه H.P.. بسیار ساده بوده ، اغلب شامل دیدگاه آموزشی به منظور اطلاع رسانی به مردم در جهت آگاهی از اثرات رفتارهای بخصوص مانند سیگار کشیدن ، ورزش نکردن و مصرف الکل می باشد . بر اساس این تئوری از آنجا که مردم مشکلات را می فهمند ، بنابراین رفتارشان را تغییر خواهند داد . این تئوری بر این نظریه استوار است که دانش ( knowledge) ، نگرش ( attitude ) و رفتار ( behaviour practice ) در امتداد یکدیگر می باشند ، بدین معنی که افزایش و تغییر آگاهی منجر به تغییر نگرش و نهایتاً تغییر رفتار فرد خواهد گردید . امروزه اکثر تئوریسین های H.P.. این ارتباط را به عنوان ساده ترین نوع و نظریه ای خام در نظر گرفته اند ، البته نباید از نظر دور داشت که به منظور موفقیت در عملکرد آگاهی از K.A.P. ( knowledge – attitude – practice ) جمعیت هدف ، عنصر بسیاری اساسی است . به هر حال حتی اگر این مدل ساده رفتاری مورد قبول هم باشد و باز بسیار پیچیده تر از  آن است که بگوییم تغییر آگاهی افراد نهایتاً منجر به تغییر رفتار خواهد گردید .

The sociolecological approaeh

Health یک فرآیند دینامیک و مفهومی است که از تعامل میان افراد و گروهها با محیط اطرافشان حاصل می گردد . از آنجا که بسیاری از فاکتورها در سلامتی ( health ) دخیل هستند ، نیاز به دیدگاهی گردید تا میان این فاکتورها و سلامتی و بیماری ارتباط برقرار نماید و بدین ترتیب دیدگاه socio –ecological پدید آمد که اساس آن ارتباط ـ کلاسیک محیط ـ میزبان ـ عامل بیماریزا ( agent – host – environment ) می باشد ، اما تاکید خود را از روی agent برداشته ، ارتباط متقابل سه فاکتور را مد نظر قرار می دهد . در حقیقت این دیدگاه ترکیبی از نظامنامه های مختلف و نمونه ای واحد وسیع از فاکتورهای مختلف روی سلامتی می باشد . به عبارت دیگر این دیدگاه میان فاکتورهای تعیین کننده اقتصادی ـ اجتماعی ـ فرهنگی ـ سیاسی ـ محیطی ـ سازماندهی ـ روانشناختی و بیولوژیکی سلامت و بیماری ارتباط برقرار می نماید .

ایدئولوژیهای موثر بر Health promotion

امروزه ممکن است که H.P. توسط سه نیروی ایدئولوژیکی / سیاسی عمده تایید گردد :

1. Feminism
2. Environmentalism
3. Anti-authorianism

بیان می شود که این ism ها بیشتر خود را آشکار می کنند تا اینکه پایه قوی فلسفی و ایدئولوژی برای H.P. باشند . به هر حال اجازه بدهید که هر یک از اینها به  عنوان پایه های حمایت کننده از H.P. در نظر گرفته شوند .

اصول Health promotion  بر اساس منشور Ottawa

1. سلامتی خوب منبع عمده توسعه اجتماعی ، اقتصادی ، فردی و یک بعد مهم کیفیت زندگی quality of life می باشد . فاکتورهای سیاسی، اقتصادی ، اجتماعی، فرهنگی، محیطی، رفتاری، بیولوژیکی می توانند اثرات مضر یا مطلوب بر روی سلامتی داشته باشند و در این میان نقش H.P. ، مطلوب ساختن شرایط به منظور  حمایت از سلامتی است .
2. تاکید H.P. ، رسیدن به تساوی در سلامتی است . شاخه های متنوع فعالیت های H.P. و سعی در کاهش تفاوتها در وضعیت سلامتی و اطمینان از فرصتهای مساوی و منابع برای قدرتمند کردن مردم برای رسیدن به بالاترین سطح سلامت را دارند که شامل احساس اطمینان از فرصتهای مساوی و منابع برای قدرتمند کردن مردم برای رسیدن به بالاترین سطح سلامت را دارند که شامل احساس اطمینان در محیط ، دسترسی به اطلاعات و مهارتهای زندگی و فرصت هایی برای انتخابات بهداشتی می باشد . باید در نظر داشت که مردم نمی توانند به بالاترین سطح سلامتی برسند مگر اینکه قادر به کنترل فاکتورهای تعیین کننده سلامتی آن باشند ( بطور مساوی برای زنان و مردان ) .
3. پیش نیازهای سلامتی را نمی توان فقط از طریق بخش بهداشت تامین نمود ، به عبارت دیگر H.P. نیازمند هماهنگی تمام فعالیتهای درگیر در سلامتی از قبیل دولت ، بخش بهداشت ، دیگر بخشهای اجتماعی ، اقتصادی ، سازمانهای داوطلب غیر دولتی ، مقامات محلی ، صنعت ، رسانه ها و مردم ( افراد در خانواده ها و جوامع و گروههای اجتماعی و کارکنان بهداشتی ) می باشد . همچنین برنامه ها و استراتژیهای H.P. باید با نیازها و امکانات منطقه ای از تفاوتهای سیستم های اجتماعی ، اقتصادی و فرهنگی مطابقت داده شود .

قلمرو منطقی Health promotion

1. هر کوششی که به منظور افزایش سلامتی مردم صورت می گیرد شامل موارد بسیاری که جنبه biomedical  از آنها آگاهی ندارد .
2. آموزش بهداشت مطمئناً قسمت مهم ارتقای سلامتی است اما معادل آن نبود ، حتی همیشه هم هماهنگ نبوده اند .
3. ارتقای سلامتی mepowerment را در بر می گیرد و فرآیندی است که در طی
   آن اعتماد به نفس افراد تقویت می شود و می توانند راجع به سلامتی خود تصمیم بگیرند .
4. H.P. بیان می دارد سلامتی به همان اندازه که اجتماعی بوده ، فردی می باشد و سلامتی افراد با سلامت اجتماعی ارتباط دارد .

مراحل لازم در اجرای برنامه های ارتقاء سلامتی

در هر سطح یا موقعیت افرادی که در برنامه های ارتقاء سلامتی فعالیت می نمایند می بایستی 5 مرحله زیر را رعایت نمایند .

1. تعیین مشکل بهداشتی با استفاده از اطلاعات مربوط به شیوع ، بروز و ارزیابی نیازهای بهداشتی از دیدگاه جامعه .
2. تعیین فاکتورهای روانی ، اجتماعی و بیولوژیکی دخیل در مشکل بهداشتی و تعیین ارتباط میان آنها در سطوح مختلف .
3. تعیین اهداف مداخلات ، شیوه ها ( procedure )  و پیامدها ( شامل هزینه های اجتماعی و اقتصادی )
4. مقایسه اهداف برای تعیین مداخلات موثر قبلی ( با توجه به گروههای اجتماعی و فرهنگی )
5. تعیین و فهم محتوای سازمانی ، فرهنگی و اجتماعی مکان مداخله .

پیشنهاداتی در رابطه با اثر بخشی بیشتر برنامه های H.P.

به منظور اینکه برنامه های H.P. به قلب توسعه سلامتی در جهان حرکت نماید ، هفت پیشنهاد زیر مطرح می گردد :

1. ایجاد یک چارچوب اخلاقی یا تاکسونومی ( taxonomy ) برای H.P. با اصول زمینه ای مشترک ، پایه تئوریکی محکم  ـ ترمینولوژی مشترک ـ استانداردهای مناسب ، ….. که در ارزیابی اثر بخشی و کیفیت کمک می کند .
2. استفاده از استراتژیهای مناسب در هر زمان و ارزیابی مراحل آن
3. ارتباط خوب میان کارکنان ، محققین ، سیاستگذاران و …. و سهیم شدن در تجربیـات .
4. هماهنگی و همکاری میان اجزای مختلف
5. تحقیقات مناسب
6. آموزش و پرورش مناسب به منظور ایجاد استانداردهای کیفیت به منظور کاربرد تئوری در عمل به عنوان مثال از طریق آموزش کارکنان ، ارتباط میان دانشگاهها و ….
7. تلاش به منظور مشارکت جامعه

ارزیابی برنامه های ارتقاء سلامتی

به منظور ارزیابی تاثیر برنامه ها رعایت موارد زیر ضروری است :

• یک چارچوب مشترک برای ارزیابی اثر بخشی و کیفیت فعالیتهای P. که در فلسفه ، ارزشها ، اهداف و روشها مشترک باشند .
• – یک سری ویژگی مشترک برای ارزیابی اثر بخشی و کیفیت
• یک شیوه ( procedure ) به منظور مرور سیستماتیک و منظم با استفاده از روشهای تحقیق مناسب
• این سه مورد می بایستی توسط سیستم اطمینان کیفیت ( quality assurance ) حمایت گردند .

ارزیابی در مداخلات ارتقاء سلامتی مشکلات موجود در مراحل مختلف اجرای برنامه ها را نشان می دهد .

ویژگیهای برنامه های ارتقاء سلامتی در جهان سوم

همانطور که قبلاً بیان گردید H.P. در غرب صنعتی توسعه یافت و در واقع ثمره ارزشها و دیدگاههای روانشناختی اروپا می باشد به عبارت دیگر ecocentric می باشد . بنابراین H.P. نمی تواند به عنوان محصول خنثی علمی در نظر گرفته و به سهولت برای افرادی که در این ارزشها سهمی نیستند بکار رود . در مدل اروپایی سعی به autonomy ( خود مختاری ) کافی افراد ، اعتماد به نفس کافی برای کار بازیگران مذاکره با مقامات محلی مثل پلیس و انجمن های محلی در حالی که اکثر این موارد در بیشتر جوامع جهان سوم که  فقر حاکم بوده و autonomy  افراد را از اهمیت می اندازد ، دیده نمی شود . بنابراین گرچه H.P. جهانی شده است . اما هنوز هم تحت فشار فاکتورهای اقتصادی و روانشناختی بسیاری است و می بایست در اجرا ، با ویژگیهای کشورهای جهان سوم هماهنگ شود.promotion to what end ?  (ارتقاء چه زمانی خاتمه می یابد؟ )

ارتقاء سلامتی چه زمانی خاتمه می یابد ؟ در حقیقت با بیان فعالیتهایی که در H.P. انجام می دهیم مشخص نیست زمانی که بیان می کنیم هدف H.P. ارتقاء سلامتی است ، پایان فعالیتها آشکار نیست . به هر حال برای راحتی کار می توانیم اهداف کلی H.P. را به اهداف اختصاصی که روشهای دسترسی به آنها مشکل نباشد ، تبدیل نماییم . برای مثال برنامه های H.P. برای جوانان می تواند به اشکال زیر باشد : تشویق به ترک سیگار ـ safe – sex اجتناب از نوشیدن الکل همچنین اهداف H.P. می بایست به سمت اعتماد به نفس ( self – esteem ) افراد به منظور تشکیل ارتباطات حمایتی و احساس ارزش در زندگی هدایت شود ، البته باید توجه داشت که تغییرات داخلی به شرایط خارجی وابسته اند مثل مسکن ـ شغل ـ فرصتهای آموزشی .

• مقدمه
• تاریخچه
• تعریف ارتقای سلامتی
• empowerment & impowerment
• تعریف کاربردی ارتقاء سلامتی
• دیدگاههای ارتقای سلامتی
• ارتقای سلامتی و بهداشت عمومی جدید
• ارتقای سلامتی و آموزش بهداشت
• ایدئولوژیهای موثر بر ارتقای سلامتی
• ارتقای سلامتی و بازاریابی اجتماعی
• اصول ارتقای سلامتی بر اساس منشور اوتاوا
• ساختار ارتقای سلامتی
• سیاستهای ارتقای سلامتی
• فعالیتهای عمده ارتقای سلامتی
• گروههای هدف و ارتقای سلامتی
• health literacy و ارتقای سلامتی
• قلمرو ارتقای سلامتی
• نقش کارکنان ارتقای سلامتی
• مراحل لازم در اجرای برنامه های ارتقای سلامتی
• اعتبار اجتماعی مداخلات ارتقای سلامتی
• پیشنهاداتی در رابطه با اثربخشی برنامه ها
• ارزیابی برنامه های ارتقاء سلامتی
• ویژگیهای برنامه ارتقاء سلامتی در جهان سوم
• ارتقاء چه زمانی خاتمه می یابد ؟
• ارتباط ارتقاء سلامتی و علوم مختلف
• اولین ژورنال و کنفرانس در زمینه ارتقاء سلامتی
• فهرست منابع

منابع

1. clemun , susan and et al : “ COMPREHENSIVE COMMUNITY HEALTH NURSING “ Sixth Edition , Mosby pub , 2002 .
2. Bunton, Robin and Macdonald , Gordon : “ Health promotion , “ second edition Routledge pub,2002 .
3. گراف ، جودیت و همکاران « برقراری ارتباط برای سلامت و تغییر رفتار » . مترجمین: دکتر محمد پور اسلامی و همکاران . چاپ اول انتشارات : گروه مدیریت برنامه های آموزش سلامت وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی . تابستان 1381 .
4. مک کوئین ، دیوید و همکاران ، مجموعه گزارشات فنی پنجمین اجلاس جهانی
5. ارتقاء سلامتی مکزیک 2000 . مترجمین : دکتر محمد پور اسلامی و همکاران . چاپ اول، انتشارات : گروه مدیریت برنامه های آموزش سلامتی وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تابستان 1381 .