بررسی فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویکس

سرویسیت مزمن

سرویسیت مزمن یافته‌ای بی‌نهایت شایع است که تمایل دارد محل اتصال اپی‌تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای را در گردن رحم گرفتار نماید و گاهی با پرخونی، ادم، فیبروز و تغییرات متاپلاستیک همراه می‌باشد.

این ضایعه اغلب بدون علامت می‌باشد ولی از آنجائیکه می‌تواند موجب بروز آندومتریت، سالپنژیت، PID، عوارض دوران بارداری گردد دارای اهمیت می‌باشد.

ارگانیسمهای شایع مسئول این ضایعه HSV  و کلامیدیا می‌باشند ولی ابتلا به سیفلیس، آمیبیاز و اکتینومایکوزیس نیز بندرت اتفاق می‌افتد. در بسیاری موارد ارگانیسم خاصی شناسایی نمی‌شود ولی بنظر می‌رسد تغییرات پاتولوژیک سلولی در گروهی که مبتلا به علایم بالینی (به صورت ترشحات موکوییدی- چرکی) بوده و ارگانیسم مشخصی از کشت ترشحات قابل تفکیک است بارزتر می‌باشد.

پولیپ‌های سرویکس

پولیپ‌های اندوسرویکس ضایعات تومورال التهابی بی‌خطری می‌باشد که در 5-2 درصد زنان در سنین بلوغ دیده می‌شوند. این پولیپ‌ها اغلب کوچک بوده و از سرویسیت‌های مزمن پولیپوئید مشتق می‌گردند.

این ضایعات به علت ایجاد خونریزی واژینال غیر طبیعی (اغلب به صورت لکه‌بینی) نیازمند افتراق از ضایعات خطرناک تر می‌باشند. اپی تلیوم سطح این ضایعات اغلب دچار متاپلازی بوده اما میزان بروز نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی گردن رحم (CIN) در آنها بیش از سایر نواحی طبیعی سرویکس نمی‌باشد و در اغلب موارد کورتاژ ساده یا برداشتن پولیپ‌ها با روشهای جراحی موجب برطرف گردیدن عوارض می‌شود.

متاپلازی‌های گردن رحم

انواع مختلف متاپلازی در گردن رحم رخ می‌دهد که خصوصیات هر یک از آنها به نوع بافتی که درگیر می‌باشد مرتبط است.

متاپلازی سنگفرشی شایع ترین نوع متاپلازی های گردن رحم می‌باشد که در محل اتصال دو اپی‌تلیوم سنگفرشی و استوانه‌ای، در گردن رحم روی می‌دهد. انواع دیگر متاپلازی‌های گردن رحم عبارتند از متاپلازی ترانزیشنال، متاپلازی لوله‌ای، متاپلازی لوله‌ای- روده‌ای و متاپلازی روده‌ای که اولی در اپی‌تلیوم سنگفرشیی اگزوسرویکس و مابقی در اپی‌تلیوم غددی آندوسرویکس دیده می‌شود.

اصطلاح متاپلازی سنگفرشی هنگامی به کار می‌رود که اپی‌تلیوم مطبق سنگفرشی جایگزین اپی تلیوم غددی گردیده باشد. این یافته در سرویکس به حدی شایع است که عملاً آنرا یافته‌ای طبیعی تلقی می‌کنند تقریباً در تمامی زنان در سنین باروری درجاتی از متاپلازی سنگفرشی دیده می‌شود. در اغلب موارد این ضایعه بخش سطحی اپی‌تلیوم را درگیر می‌کند به نحوی که غدد اندوسرویکس بوسیله سلولهای سنگفرشی پوشانیده می‌شود، در درجات پیشرفته، اپی‌تلیوم ناحیه مبتلا از اپی‌تلیوم اگزوسرویکس غیر قابل افتراق می‌گردد.

نئوپلازیهای سلولهای سنگفرشی گردن رحم

50 سال قبل کارسینوم‌های گردن رحم اولین علت مرگ و میر زنان مبتلا به سرطان در اغلب کشورها بودند ولی امروزه میزان مرگ و میر زنان در اثر سرطانهای گردن رحم به دو سوم کاهش یافته و پس از سرطانهای ریه، پستان، کولون، لوزالمعده، تخمدان، غدد لنفاوی و خون در مکان هشتم قرار گرفته است.

این موفقیت به میزان زیادی مرهون ابداع روش Pap smear و سایر روشهای تشخیصی نوین و بکارگیری گسترده آنها در دهه‌های اخیر می‌باشد.

نئوپلازی‌ داخل اپتیلیایی گردن رحم (Neoplasia= CIN Cervical Intraepithelial) ضایعه پیش سرطانی گردن رحم می‌باشد که تقریباً همیشه از محل اتصال اپی تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای گردن رحم (Transformation) مشتق می‌گردد.

کارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)

علیرغم کاهش میزان مرگ و میر ناشی از SCC این ضایعه کماکان شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان در اغلب نقاط جهان محسوب می‌گردد.

SCC در هر سنی از 20 سالگی تا سنین پیری روی می‌دهد ولی شایعترین سنین بروز این ضایعه در ضایعات مهاجم 40 تا 45 سالگی و در ضایعات پیش سرطانی درجه بالا 30 سالگی می‌باشد. امروزه به علت بکارگیری وسیع روش 1 اپ اسمیر و شاید کاهش سن اولین تماس جنسی در جوانان میانگین سنی ابتلاء به این ضایعات در حال تقلیل است.

Staging

• Stage o : کارسینوم درجا (carcinoma in situ)
• Stage I: ضایعه محدود به سرویکس
• Stage II: ضایعه به خارج از سرویکس گسترش یافته ولی به دیواره لگن نمی‌رسد یا تومور واژن را گرفتار کرده اما ثلث تحتانی آن درگیر نمی‌باشد.
• Stage III: تومور به دیواره لگن گسترش یافته و در معاینه رکتال فاصله‌ای سالم بین تومور و دیواره لگن وجود ندارد.
• Stage IIV: ضایعه به خارج لگن گسترش یافته و یا مخاط مثانه و رکتوم درگیر می‌باشند.

اندومتریت (Endometritis)

برخلاف سرویسیت که یافته‌ای رایج و کم اهمیت است، به علت نقش حفاظتی سرویکس و وضعیت آناتومیک رحم در ارتباط با آن اندومتریت بندرت رخ می‌دهد و اغلب از وجود یک زمینه مستعد کننده قبلی در بیمار خبر می‌دهد.

اندومتریت حاد اغلب بدنبال باقی ماندن اجزاء حاملگی پس از سقط یا زایمان و یا وجود جسم خارجی در رحم روی می‌دهد. این وضعیت تقریباً همیشه پس از خارج کردن بقایای حاملگی و درمان با آنتی بیوتیک‌‌های مناسب درمان می‌گردد.

اندومتریت مزمن با انفیلتراسیون لنفوسیت‌ها و پلاسماسل (Plasma cell) در رحم مشخص می‌گردد و معمولاً بدنبال حاملگی، سقط، وجود IUD در رحم، ابتلا به PID یا توبرکلوز دستگاه تناسلی ایجاد می‌گردد.

اندومتریوزیس و آدنومیوزیس Endometriosis and Adenomyosis

اندومتریوزیس به وجود بافت‌های رحمی در محلی غیر از رحم گفته می‌شود و آدنومیوزیس در حقیقت جایگزینی جزایری از بافت اندومتریال در میومتر رحم است. اگرچه هر دو ضایعه به علت وجود بافتهای رحمی در محل غیر طبیعی ایجاد می‌گردند ولی دارای پاتوژنزونمای میکروسکوپیک کاملاً متفاوتی می‌باشند.

در اندومتریوزیس بافت رحمی آتوپیک اغلب فعال بوده و هماهنگ با فازهای رحمی دچار تغییرات ساختاری می‌گردد، برعکس بافت آندومتریال آتوپیک در آدنومیوزیس از لایه بازال آندومتر مشتق گردیده و غیرفعال می‌باشد به نحوی که در فاز ترشحی رحمی تغییرات متناسب با این وضعیت تنها در یک چهارم بافت مذکور دیده شده و اغلب این بافت آتوپیک دارای نمای پرولیفراتیو می‌باشد.

آدنومیوزیس Adenomyosis

دو بخش آندومتر و میومتر رحم معمولاً به نحو مشخصی از یکدیگر مجزا می‌باشند ولی در برخی موارد حد فاصل آنها به راحتی رویت نمی‌گردد با توجه به این نکته و برای ساده‌تر کردن تشخیص میکروسکوپیک آدنومیوزیس معمولاً مواردی را که بافت آندومتر با فاصله‌ای حدود یک میدان میکروسکوپی (HPF) از حد فاصل میومتر و آندومتر درون میومتر قرار گرفته باشد را به عنوان آدنومیوزیس در نظر می‌گیرند.

اندومتریوزیس Endometriosis

آندومتریوزیس در بافتهای متفاوتی دیده می‌شود که شایعترین آنها به ترتیب عبارتند از: تخمدان‌ها، لیگامانهای رحمی، سپتوم رکتوواژینال، پریتوئن لگنی، آپاندیس و …

آندومتریوز شایعترین علت بستری زنان 15 تا 45 ساله در بیمارستان‌ها محسوب می‌گردد و 30 تا 40 درصد مبتلایان به این ضایعه نهایتاً دچار ناباروری می‌گردند که مهمترین عوارض این بیماری است. از آنجائیکه تایید تشخیص اندومتریوزیس نیازمند عمل جراحی می‌باشد در مورد میزان شیوع آن اطلاعات کاملاً قطعی وجود ندارد ولی برخی مراجع فراوانی معادل 10 درصد کل زنان را نزدیک به واقعیت می‌دانند و در آمریکا بنظر می‌رسد این میزان بین 1 تا 7 درصد باشد.

تشخیص پاتولوژی

تشخیص میکروسکوپیک اندومتریوزیس بر اساس دو مورد از 3 یافته زیر می‌باشد:

1. وجود غدد اندومتر
2. وجود استرومای اندومتر
3. وجود پیگمان هموسیدرین

هیپرپلازی آندومتر

هیپرپلازی آندومتر به علت ارتباط اتیولوژیک با بروز DUB (به عنوان دومین علت DUB پس از سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری) و احتمال ایجاد تغییرات نئوپلاستیک مرتبط با کارسینوم آندومتریال از اهمیت فراوانی برخوردار است.

لیومیوم‌های رحمی (uterine leiomyoma)

لیومیوم‌های رحمی شایع ترین تومورهای لگنی زنان می‌باشند. میزان بروز کلی این ضایعات 10 درصد و میزان شیوع آن در جمعیت زنان بالای 50 سال حدود 40 درصد در نظر گرفته می‌شود. این ضایعات اغلب کوچک و بدون علامت بوده و تشخیص داده نمی‌شوند ولی بررسی‌های دقیق بر روی نمونه‌های هیسترکتومی نشان می‌دهد که لیومیوم‌های رحمی یکی از تشخیص‌های بعد از هیسترکتومی می‌باشند. در یک مطالعه دقیق و سیستماتیک که اخیراً بر روی 100 مورد هیسترکتومی انجام گرفته در 77 نمونه لیومیوم رحمی کشف گردید که از این بین 84 درصد ضایعات چندکانونی بودند، میزان شیوع و تمایل به تعدد تومورها در سیاه پوستان به مراتب بیش از سفید‌پوستان می‌باشد.

لیومیوسارکوم‌های رحمی uterine leiomyosarcoma

لیومیوسارکوم‌های نئوپلاسم‌های بدخیم رحمی هستند که نسبت به لیومیوم‌ها بسیار نادر بوده و در گروه سنی بالاتری نسبت به لیومیوم‌ها دیده می‌شوند به نحوی که میانگین سن مبتلایان 54 سال می‌باشد.

نتایج

موضوع این تحقیق، بررسی فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویکس در افراد مراجعه کننده به این دو مرکز درمانی می باشد تا بتوان از این تحقیق بعنوان نقطه شروعی برای تحقیقات اساسی تر و گسترده تر در سطح کشور در مورد این بیماریهای شایع و مهم و ضایعات مقدماتی آن استفاده کرد.

نکته حائز اهمیتی که از بررسی محل سکونت افراد مورد مطالعه و تعداد نمونه مورد بررسی و شیوع این ضایعات در مطالعات انجام شده در کشورمان بدست می آید، این است که با توجه به تمرکز مراکز درمانی اینگونه بیماران در پایتخت یعنی تهران بزرگ، بیماران مورد بررسی از اقصی نقاط کشور نظیر استانهای گیلان و مازندران، کرمانشاه، همدان، مرکزی، سمنان، سیستان و بلوچستان، خراسان، کردستان، آذربایجان شرقی و غربی، اردبیل، لرستان، اصفهان، فارس و زنجان به این مراکز ارجاع داده شده اند. این نکته باعث تداعی این احتمال در ذهن می گردد که یافته های حاصل از این تحقیق را شاید بتوان در سطح گسترده تری دانست.

میانگین سنی افراد مورد مطالعه 7/51 سال برآورد گردید که با میانگین سنی ذکر شده در کتب معتبر طبی و مقالات تحقیقاتی انجام شده در سایر کشورها که بطور متوسط 2/52 سال بیان شده است قرابت دارد.

• باید توجه داشت که نتایج بدست آمده از این تحقیق در بررسی بر روی نمونه‌های ارسالی به بخش پاتولوژی بیمارستان های بعثت نهاجا و میرزا کوچک خان جنگلی بدست آمده است و نمونه ها بطور اتفاقی انتخاب نگردیده اند، بنابراین آمار ارائه شده در مورد هر یک از ضایعات پاتولوژیک را نمی توان کاملاً معادل فراوانی مطلق این ضایعات در جامعه دانست.
• بررسی شیوع سنی ضایعات در مجموع نشان می دهد که بزرگترین گروه مبتلایان به ضایعات پاتولوژیک رحم و سرویکس زنان 40 تا 55 ساله بوده و پس از آن زنان 25 تا 40 ساله و 55 تا 70 ساله در ردهای دوم و سوم قرار دارند که همین مسئله شیوع بالای انواع ضایعات پاتولوژیک را در سنین باروری در بین زنان نشان می‌دهد (بخصوص 25 تا 55 سال).
• بررسی شیوع ضایعات در مجموع نشان می دهد که سرویسیت مزمن بزرگترین گروه مبتلایان به ضایعات رحم و سرویکس را شامل می شود و پس از آن لیومیوم و آدنومیوزیس قرار دارند و در مقابل به ترتیب SCC سرویکس، آندومتریت، میو متریت، لیومیوسارکوم، اندومتریوزیس کمترین شیوع را در بین این گروه شامل می شوند.
• در این تحقیق تمام همسران بیماران قبل از ازدواج با آنها ختنه شده بودند لذا اختلاف مشخصی بین گروه مورد مطالعه و سایر گروههای که در سایر کشورها بخصوص کشورهای غربی که اکثریت همسران زنان مبتلا به ضایعات سرطانی و پیش سرطانی ختنه نبوده اند به چشم می خورد.
• پایین بودن قابل ملاحظه نئوپلاسم های گردن رحم در این مطالعه ناشی از عدم شیوع فاکتورهای خطر این سرطان در ایران می باشد که بعضی شواهد موئد این مسئله است مثل پایبندی زنان ایرانی به اصول بهداشتی- اخلاقی، عمومیت داشتن ختنه در مردان ایرانی و احتمالاً اثر محافظتی ژنتیک است. در این مطالعه متوسط سن مبتلایان به ضایعات بدخیم 4/51 بوده است که با متوسط سن 59 سال مربوط به آمار جهانی 6/7 سال اختلاف دارد دریل این اختلاف می تواند تعداد محدود بیماران در این مطالعه باشد.
• ذکر چند نکته از کتاب و نفورت زنان و مقایسه با نتایج این تحقیق ضروری بنظر می رسد.

1. پولیپ رحمی که شامل ضایعات منفرد یا تعدد، پایه دار یا بدون پایه ناشی از رشد بیش از حد غدد و استرمهای اندومتر است بیشتر در زنان 40 تا 50 ساله است که در این مطالعه نیز در سنین 50-40 ساله حدود 70% است که با آمار کتاب دنفورت قرابت دارد.
2. کارسینوم اندومتر شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی است که در مطالعه، نیز چنین بوده است ولی سن 65-50 سالگی شایعترین سن را در کتاب دنفورت و پاتولوژی رابینز ذکر کرده است ولی در این مطغالعه در سنین بین 55-40 سالگی و سنین بالای 70 سالگی بیشتر مورد کارسینوم اندومتر ذکر شده که شاید علت این اختلاف تعدا کم نمونه در این مطالعه باشد.
3. مارکوم رحمی بدخیم ترین تومور رحمی می باشد و بسیار نادر هستند که در این تحقیق نیز لیومیوسارکوم نیز تعداد 2 مورد بوده که در سن بالای 55 سالگی گزارش شده است و دلیل دیگر نیز می تواند مقدار کم نمونه های بررسی شده باشد.
4. در مورد آدنومیوزیس همانطور که در کتاب دنفورت اشاره شده نشانه کلاسیک شایع آن شامل منوراژی است که اکثریت موارد علامتدار آن در زنان 50-35 سال است که با آمار مطالعه ما نیز همخوانی و قرابت دارد (سنین 55-40).
5. لیومیوم در زنان سیاه پوست شایعتر است و شیوع آن در سنین باروری افزایش می‌یابد پیش از منارک نادر است و پس از منارک اندازه آن کوچک می شود که در این مطالعه در سنین 45-25 سالگی حدود 80% است که پس از یائسگی نیز به شدت کاهش یافته است.
6. در بین 90-95% زنانی که زایمان کرده اند شواهدی از سرویسیت مزمن دیده می‌شود که در این مطالعه در سنین 50-25 سالگی حدود 85% افراد مورد مطالعه سرویسیت مزمن داشته اند.

• در آماری که در کتاب پاتولوژی رابینز آمده است حدود 85 تا 90% کارسینوم مهاجم گردن رحم را SCC تشکیل می دهد و اکثریت بقیه آنها را آدنوکارسینوم شامل می‌شود که در این تحقیق 2 مورد کارسینوم گردن رحم داشته‌ایم که هر دو مورد شامل SCC  می‌شود.

با توجه به یافته‌های این تحقیق بنظر می‌رسد که می‌باید در زمینه آموزشی زنان و مردان و دادن اطلاعات کانی به آنها در مورد ضایعات رحم و سرویکس (بخصوص ضایعات پیش سرطانی و سرطانی) و نقش هر یک از عوامل ذکر شده در ایجاد آنها به خصوص عدم پایبندی به مسائل اخلاقی و قوانین مذهبی شرع مقدس اسلام و همچنین آشنایی زنان با علائم بالینی بیماری و مراجعه سریع به پزشک در صورت مشاهده آنها انجام مرتب و منظم تست پاپ اسمیر ترک استعمال دخانیات و استفاده از روشهای جلوگیری بارداری نظیر کاندوم و درمان عفونتهای تناسلی و آموزش پرسنل پزشکی و پیراپزشکی در انجام صحیح پاپ اسمیر به عنوان اولین تست غربالگری اقدام لازم مبذول شود.

• مقدمه
• ضایعات التهابی
• سرویسیت مزمن
• پولیپ‌های سرویکس
• متاپلازی‌های گردن رحم
• سرطانهای گردن رحم
• درمان
• کارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)
• نحوه گسترش و متاستاز
• درمان و پیش‌آگهی
• ضایعات پاتولوژیک رحم
• اندومتریت (Endometritis)
• اندومتریوزیس و آدنومیوزیس Endometriosis and Adenomyosis
• آدنومیوزیس Adenomyosis
• آندومتریوزیس Endometriosis
• تشخیص پاتولوژی
• پولیپ‌های آندومتریال
• هیپرپلازی آندومتر
• کارسینوم آندومتر
• علایم بالینی و تشخیص
• پیش آگهی
• گسترش و متاستاز
• درمان
• لیومیوم‌های رحمی (uterine leiomyoma)
• علایم
• درمان
• لیومیوسارکوم‌های رحمی uterine leiomyosarcoma
• بیان مسئله و ضرورت اجرای طرح
• پولیپ
• متاپلازی گردن رحم
• نئوپلازیهای سلولهای سنگفرشی گردن رحم
• کارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)
• سایر کارسینومای گردن رحم
• اندومتریت
• اندومتریوزیس
• آدنومیوزیس
• هیپرپلازی اندومتر
• کارسینوم اندومتر
• لیومیومهای رحمی
• لیومیوسارکوم رحمی
• آثار بهداشتی ـ اقتصادی ـ اجتماعی ـ سیاسی شکل فعلی
• عوامل مؤثر و مرتبط با موضوع
• در حال حاضر برای رفع مشکل چه اقداماتی انجام می‌شود یا قرار است انجام شود
• پیشنهاد شما با توجه به یافته‌های فوق برای حل مشکل چیست؟
• هدف کلی
• سوالات پژوهش
• نوع مطالعه
• جامعه هدف
• جامعه مورد مطالعه
• جزئیات جمع‌آوری اطلاعات
• نحوه توصیف و تحلیل داده ها
• محدودیت و مشکلات تحقیق
• تعیین حجم نمونه
• نتایج و بحث
• بحث و نتیجه‌گیری نهایی