ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
خلاصه و مقدمه
چشم از راه های مختلفی می تواند دچار آسیب شود. تروما بعنوان یکی از علل کاهش دید و دوبینی و فلج زوج های حرکتی چشم مطرح است. یکی از علل ترومای چشم و آسیب بینایی نیز همراهی ضربه مغزی با آسیب به چشم می باشد. هدف ما از این مطالعه شناخت بیش تر شیوع فلج زوج های حرکتی چشم در افراد دچار ضربه مغزی و ضربه به سر بوده است.
این مطالعه از نوع توصیفی – تحلیلی و به روش Case Series انجام گرفته است که در بهار و تابستان 1385 و بر روی 300 نمونه از بیماران ضربه مغزی و بستری در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان شهید رهنمون یزد صورت گرفته است.
میانگین سنی جامعه مورد بررسی 46 سال با محدوده سنی 1 تا 87 سال بوده است. 242 نفر (1/81%) از آنها را مردان و 58 نفر (9/18%) را زنان تشکیل می دادند در مجموع 7 نفر دچار فلج زوج های حرکتی چشم بودند که 5 نفر از آنها (71%) مرد و 2نفر (29%) زن می باشند. در گروه سنی 14-1 سال ، شیوع ضایعات فلجی بیشتر بوده است.
در بررسی توزیع فراوانی وضعیت بینایی بیماران و مشکلات چشمی ، دوبینی از همه شایع تر بود (6/6%) از کل بیماران بستری شده 202 نفر سطح هوشیاری طبیعی داشتند (3/67%) و تنها 8 نفر GCS کمتر از 8 داشته اند (7/2%) از نظر فلج اعصاب حرکتی چشم ، عمده درگیری عصبی در زوج های 4 و 6 دیده می شود. در مجموع 7 نفر از بیماران فلج پایدار عصبی پیدا کرده اند و 23 نفر دیگر فلج گذرای اعصاب حرکتی چشم را نشان داده اند.
بیش ترین آسیب وارد شده مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراکنوئید است که هرکدام در 9/22% موارد دیده می شود. ارتباطی بین سن و جنس و نوع فلج عصب نیز وجود نداشت.
Conclusion : هر چند فلج اعصاب کرانیال در ترومای به سر خیلی شایع نمی باشد لیکن لزوم توجه به معاینات چشم پزشکی در موارد ضربه مغزی وجود دارد از طرفی با توجه به عدم شناخت دقیق علل منجر به ضایعات حرکتی چشم نیاز به تحقیقات وسیعتر بعدی می باشد.
مقدمه
تروما به سر از شایع ترین حوادث و تروماهای موجود در جوامع بشری و از جمله در کشور ما می باشد که از علل شایع مرگ و میر نیز به شمار می آید. آسیب پذیری در بچه ها بیش تر مشاهده می شود. این آسیب از درجات متفاوتی برخوردار است و از حالت خفیف تا شدید متغیر است که با توجه به آن ، میزان GCS در هر کدام در محدوده خاصی قرار می گیرد.
بیماران ترومای مغزی مستعد عوارضی از قبیل خونریزی ، شکستگی جمجمه ، آسیب به عروق مغزی ، کانتوژن مغزی و … می باشند که می تواند باعث تغییر عملکرد یا فلج اعصاب کرانیال و از جمله اعصاب حرکتی چشم گردد. از این جهت معاینه کامل بیماران ضربه مغزی جهت بررسی ضایعات همراه اقدامات و مراقبت های پزشکی ضروری می باشد.
آسیب به جمجمه با مکانیسم های متفاوتی منجر به آسیب اعصاب حرکتی چشم می گردد. از این رو ، تظاهرات بالینی ، از حالت خفیف تا شدید ، متغیر است. با بررسی های تکمیلی و اقدامات پاراکلینیک ، می توان محل ضایعه را تشخیص داده و نسبت به اقدامات بعدی ، تصمیم گیری نمود.
SUMMARY
Ocular motor nerve Palsies following head injury
Ocular motility may be damaged by various ways, including, trauma that causes diminish visual acuity, diplopia and, ocular motility disturbance . Association of ocular motility disturbance and head trauma is one of the causes of vision hurt. Our aim for conducting this study was review the occurrence of ocular motility disturbance in patients suffering from head injury.
This descriptive analytical case series study conducted in 2006 upon 300 Patients with head injury, who were hospitalized at NeuroSurgery department of Shahid Rahnemon hospital
The average of these Patients age was 1 to 87 years old. 242 patients (81/1%) male and 58 of them (18/9%) were female, among them totally 7 patients were suffering from ocular motility disturbance, 5 (71%) male and 2 (29%) female.
The more common ophthalmoplegia were seen in 1-14 years age group. Diplopia was the most common Problem (6/6%). Among all hospitalized patients, 202 persons had normal level of consciousness (67/3%) and only 8 persons (2/7%) had GCS lower than 8.
The most common motor nerve disturbance were seen in 4th. and 6th. Cranial nerves Totally, 7 patients showed constant paralysis, and other 23 showed short time paralysis.
Most of affected Patients were related to subdural hematoma and subarachnoid. each were seen in 22/9% of cases .
There was no relation between age. gender and type of nerve paralysis.
Although cranial nerve paralysis is not prevalent in mild head trauma. there is a need for paying attention to ocular examinations in cases of head trauma .
کلیات
آناتومی و فیزیولوژی
عصب اکولوموتور : هسته عصب در مغز میانی در سطح کالیکولوس فوقانی قرار دارد . دستجات وابران هسته ، از طریق هسته قرمز و از سمت داخل پایک مغزی عبور نموده ، آنگاه از مغز میانی خارج شده و به فضای بین پایکی وارد می شوند . بخش قاعده ای عصب ، پس از خروج از مغز میانی ، مابین شریان مغزی خلفی و شریان مخچه ای فوقانی ، عبور نموده و به موازات شریان ارتباطی خلفی حرکت می کند . سپس عصب با سوراخ کردن دورا در سمت خارج زائده کلنوئید خلفی ، وارد سینوس کاورنوس شده و در دیواره خارجی حرکت کرده و به شاخه های فوقانی و تحتانی تقسیم می شود که از طریق شکاف اربیتال فوقانی از طریق حلقه Zinn وارد اربیت می گردد . بخش اینترااربیتال عصب شامل الیاف فوقانی ( مسوول عصبدهی رکتوس فوقانی و بالا برنده پلک) تحتانی ( به رکتوس داخلی ، تحتانی و مایل تحتانی ) و الیاف پاراسمپاتیک همراه شاخه تحتانی (مسؤول اسفنکترمردمک و عضله مژگانی ) می باشد . این الیاف پاراسمپاتیک ، بین ساقه مغزی و سینوس کاورنوس بطور سطحی در بالای بخش میانی زوج سوم قرار می گیرند . توسط عروق نرم شامه ای تغذیه می گردند . در حالیکه عصب اکولوموتور با Vasanervorum تغذیه می شود . بنابراین ضایعاتی مثل آنوریسم ، تروما و هرنی بطور شخصی با تحت فشار قراردادن عروق خونی نرم شامه ای و الیاف سطحی ، سبب درگیری مردمک می شوند اما ضایعاتی که بدنبال دیابت یا فشار خون ایجاد می شوند ، معمولاً مردمک را درگیر نمی کنند . زیرا انفارکتوس تنه اصلی عصب که بدنبال میکروآنژیوپاتی درگیرکننده Vasanervorum رخ می دهد ، الیاف سطحی مربوط به مردمک را درگیر نمی کند .
ترومای سر و انواع آن
ضربه به سر در بچه ها و بزرگسالان ، از علل مرگ و میر بشمار می رود علل ضربه مغزی شامل تصادف اتومبیل ، Child abuse ، سقوط و اصابت ساچمه تفنگ و غیره می باشد . در بچه ها به علت بسته نبودن درزهای جمجمه فضا جهت گسترش ادم یا هماتوم وجود دارد ولی در بالغین که درزها بسته است ، جای گسترش ندارد ریسک بیشتری دارد . سربچه ها نسبت به بدنشان بزرگتر بوده و آسیب پذیری بیشتری دارد . همچنین استخوانها نازکتر بوده و شکستگی زودتر ایجاد می گردد و می تواند ایجاد شکستگی Ping-pong نماید . آسیب به مغز بچه ها از درجه خفیف تا شدید متغیر است . در کودکان محتوای آب مغز بیشتر و مقاومت نسبت به هیپوکسی بیشتر است که در اینها مغز دچار هیپرامیا می شود و کمتر ادم دیده می شود یعنی محتوای خون در داخل رگ افزایش می یابد و از آن خارج نمی شود . در آسیب خفیف ، معمولاً GCS 14 و 15 است . در آسیب متوسط از 8 تا 13 و در نوع شدید از 3 تا 7 است که پیش آگهی را بدتر می کند .
بیان مسأله و اهمیت موضوع
با توجه به افزایش حوادث منجر به ضربات وارده به سر بویژه حوادثی که ناشی از تصادفات اتومبیل و موتور سیکلت است و شیوع نسبتاً زیاد اینگونه حوادث در منطقه یزد این موضوع مورد توجه بسیاری از محققان قرار گرفته است . عدم رعایت صحیح مقررات و اصول ناصحیح در عبور و مرور از جمله عواملی است که ضربات شدید به سر را باعث می شود . درگیری اعصاب کرانیال و بخصوص اعصاب حرکتی چشم نیز یکی از عوارض این حوادث محسوب می گردد که بطور عمده عصب چهارم را که مستعد به تروماست درگیر می سازد . در این مطالعه انواع فلج عصبی عضلات چشم در بیماران تروما به سر بررسی شده است .
شایان ذکر است اطلاعات حاصل از این طرح ، بعلت شرایط ویژه و کثرت سوانح منجر به ترومای سر در شهر یزد ، می تواند بعنوان یک تحقیق قابل قبول در تعیین وضعیت بیماران تروما به سرتلقی گردد . با این حال این مطالعه تنها بیمارانی را شامل می شود که به بخش جراحی مغز و اعصاب ارجاع داده شده اند و امید است نتایج آن راهگشای مطالعات آتی قرار گیرد .
اهداف ، فرضیات و سؤالات پژوهشی
هدف کلی : بررسی فلج اعصاب کرانیال حرکتی چشم (3و 4و 6)در تروماهای مغزی
اهداف ویژه :
- تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال حرکتی چشم ها
- تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال برحسب نوع تروما
- تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال بر حسب نوع ضایعه مغزی
- تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال برحسب سن
- تعیین توزیع فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال برحسب جنس
سؤالات پژوهشی
- میزان فراوانی فلج انواع اعصاب کرانیال حرکتی چشم ها چقدر است ؟
- تروما چه سهمی در فلج اعصاب کرانیال حرکتی چشم ها دارد ؟
- آیا نوع ضایعه مغزی روی میزان فلج اعصاب کرانیال مؤثر است ؟
- نقش سن در ابتلا به فلج اعصاب کرانیال چیست ؟
- آیا جنس تأثیری در میزان ابتلاء فلج اعصاب کرانیال دارد ؟
نتیجه گیری و ارائه پینشهادها
- جهت کاهش صدمات وارد شده به افراد بویژه موتور سواران لازم است سازندگان وسایل نقلیه ضریب امنیتی بالاتری را برای این وسایل فراهم ساخته و نهادهای کنترلی نیز نظارت مستمر و بهتری بر این امر داشته باشند .
- لازم است جهت کاهش صدمات موتور سواران از تمامی وسایل ایمنی از جمله کلاه ایمنی و کیسه هوا استفاده شده و قوانین راهنمایی و رانندگی بنحو احسن رعایت شود .
- لازم است جهت خدمات درمانی بهتر به مصدومان موتور سوار امکانات لازم و کافی در اورژانس های پذیرنده این مصدومین فراهم باشد تا اقدامات اولیه برای بیماران به بهترین نحوانجام شود و Morbidity و Mortality مصدومان کم شود.
- در ضمن وسایل ایمنی مثل کلاه ایمنی و سایر تجهیزات که در اختیار افراد قرار می گیرد باید مطابق با استانداردهای جهانی باشد و همه کلاهها به حفاظی جهت فک تحتانی مجهز شود .
- در مطالعه ما بیماران بستری شده در بخش مورد معاینه قرار می گرفتند ولی گروهی از بیماران دچار ضربه سر در اورژانس تحت نظر قرار گرفته و سپس مرخص می شوند . بهتر است که بیماران اورژانس نیز از نظر ضایعات چشمی مورد معاینه قرار بگیرند .
فهرست منابع
- Kaniak J,MenonJ- Neuro ophthalmology ,. Clinical ophthalmology Butter worth Heinemann 2003, 628-639
- Riodan – EVA, Anatomy & embryology of the eye in vaughan DG, Asbury T. General ophthalmology 14 th edition Lange 1995 , 15-16
- Chen CC, Pai YM, Wang RF, Wang TL, chong CF. Isolated oculomotor nerver palsy from minor head trauma Br J sport Med 2005; 39(8): 34.
- Nebi yilmaz, Mehmet Arslan, Nejmi Kiymaz, Ozgur Demir, Cahide Yilmaz.Bilateral abducens paralysis following head injury. Journal of pediatric Neurology 2003 ; 1(2) :107-109.
- Arias MJ.Bilateral traumatic abducens nerve palsy without skull fracture and with cervical spine fracture. Neurosurgery 1985 ; 16 (2) :232-234
- Advani RM, Baumann MR .Bilateral sixth never palsy after head trauma . Ann Emerg med 2003 ; 41(1):27-31
- Lahbabi M, Levy JD , Laxenaire A, scheffer P.Bilateral paralysis of the 6th cranial nerve pair and minor head injury Rev stomatol chir maxill o fac 1997 98(5) : 295-298
- Nieder muller U,Trinka E , Bauer G. Abducence palsy after lumbar puncture. Clin Neurol neurosurg.2002; 104(1) :61-63
- Pelletier M, Conrad R. David R. Real and Potential ocular problems in all head and neck injuries. The Journal of trauma. 1995; 18(2): 521-23
- Zuccarello M,Pardatscher K.Pattern of acute head Injury in Indian .Int.Surg;1978. 61:478-480.
- Cranial nerve IV palsy ,Hand book of ocular Disease Management. 2006; 31-32.
- Muthu M,Pritty K.traumatic cranial nerve Palsy. J Accid emerge med 1997 ; 14:172- 175
- مقاله درمورد ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
- پروژه دانشجویی ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
- پایان نامه در مورد ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
- تحقیق درباره ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
- مقاله دانشجویی ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
- ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی در قالب پايان‌نامه
- پروپوزال در مورد ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
- گزارش سمینار در مورد ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی
- گزارش کارورزی درباره ترومای چشم و آسیب بینایی در اثر ضربه مغزی