بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
چکیده
عفونت های ادراری یکی از شایعترین عفونت های دوران کودکی می‌باشد شایع ترین عارضه طولانی مدت پیلونفریت حاد ایجاد اسکار کلیوی است (بخصوص در نوزادان کودکان) که ممکن است عملکرد کلیوی را مختل کرده و منجر به عوارضی چون هایپرتانسیون، نارسایی کلیه و کاهش رشد بدن شود بنابراین تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است برای تشخیص اسکار از روش های مختلف تصویربرداری از جمله اسکن DMSA IVP و سونوگرافی استفاده می‌شود. دقیق ترین و حساسترین روش اسکن DMSA می‌باشد ولی از آنجا که سونوگرافی بدون ضرر، در دسترس و ارزان قیمت است می‌تواند بعنوان روشی جایگزین بکار رود. در این پایان نامه که بطریق کارآزمایی بالینی انجام شده است مقایسه‌ای بین روش سونوگرافی کلیه و اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی در کودکان انجام گردیده است. 31 بیمار در فاصله زمانی 6 ماه مورد بررسی قرار گرفتند و در تمام بیماران حداقل 3 ماه پس از UTI بررسی صورت گرفت و فاصله انجام اسکن DMSA و سونوگرافی حداکثر دو روز بوده است. کلاً 62 کلیه مورد مطالعه قرار گرفت و تمام سونوگرافی ها بدون اطلاع از نتیجه اسکن DMSA و توسط یک رادیولوژیست و با دو نوع پروب فرکانس 3.5 MHz و 5-7.5MHz و با دستگاه سونوگرافی انجام گرفت.
20 بیمار مونث (65%) و 11 بیمار مذکر (35%) بوده‌اند. سن بیماران بین یک ماه تا 5 سال بود. در نتیجه اسکن 22 کلیه اسکار کلیوی گزارش شد که 13 کلیه حاوی اسکارهای متعدد و 9 کلیه حاوی اسکار منفرد بودند در نتیجه سونوگرافی 12 مورد از این موارد مثبت اسکن هم اسکار گزارش شد. گزارش اسکار سونوگرافی بر اساس وجود 5 کرایتریا بود 1- نزدیکی اکوی سینوس به کورتکس 2- خوب دیده نشدن پیرامیدها 3- نامنظمی حدود 4- خوب دیده نشدن اکوی کپسول کلیه 5- اتساع کالیسی تمام مواردی که در اسکن اسکار داشته و در سونوگرافی بدون اسکار بودن حاوی اسکار منفرد بودند. با توجه به نتایج بدست آمده سونوگرافی در این مطالعه از حساسیت (%89) sensitivity و ویژگی (%86) specifiy و دقت (%83)accuracy برخوردار بوده است میزان (%89)ppv و NPV در حدود (%54) گزارش گردیده است که می‌توان با توجه به ضریب توافق %61 سونوگرافی اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی سونوگرافی را بعنوان یک روش تشخیصی مفید جایگزین اسکن DMSA نمود.
کلید واژه‌ها: سونوگرافی – اسکن DMSA – اسکار کلیوی – پیلونفریت
UT I is one of the commenest infection in childhood. The most importante side effect of the acute pielone phritis is renal scarring (specially in neonates and children). That maybe causes failure of renal function and results to HBP, Renal Failure and Failure to therive.
Diagnosis of scar is importance. for the diagnosis of the renal scar, imaging methods are used e.g DMSA scan, IVP and ultrasonography. DMSA scan is the most sensitive imaging in diagnosis of renal scar, but ultrasonography is the good replacement imaging, because it is safe, available and ceep method.
In this study the results of sonographic imaging in diagnosis of renal scar have been compared with results of DMSA scan.
31 paitent during 6 month period was studied. study performed in all paitent, at least 3 month after UTI.
Between per formation of DMSA scan and sonography has been two days diference.
All of sonographies was performed by a Radiologist, without in formation of scan results (Blind study) with two probe (3.5 MHz & 5-7.5 MHz).
20(65%) were female and 11(35%)
Were male, from the 31 paitient.
The paitient were bet ween lmonth-5 years.
The 22 scar were reported in the results of DMSA scan. 13 kidney had multiple scar and 9 kidney had single scar.
12 Renal scar of the positive renal scan reported at the sonography. 5 criteria has been needed for the reported scar in the sonography:
- proximity of sinus echoes to cortical surface
- loss of definition of capsu lar echo
- loss of pyramids
- irregularity of outline
- calyceal dilatation
All of the False negative results in sonography had single scar.
In this study, sonography have sensitiviti %89, specifity 86%, accuracy 83%, ppv 89%, and NPV 54%. with notice to measure of Agreement kappa %61 of sonography and DMSA scan in the renal scar diagnosis, there fore sonography is the useful method for replacement of DMSA scan.
کلیات
پیشگفتار
در طی دهه گذشته اطلاعات سودمندی درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراری از عفونتهای شایع دوران کودکی است که علاوه بر مشکلات و نگرانیهای مربوط به علائم حاد بیماری عوارض دراز مدت آن مثل هیپرتانسیون و نارسایی مزمن کلیه از اهمیت بسزایی برخوردار است. بیشتر موارد uncomplicated UTI به وسیله خانواده بزرگی از باسیل‌های هواری گرم منفی که به عنوان آتتروباکتریاسه شناخته می‌شوند و ایجاد می‌شود این خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌های سالمونلا می‌باشد. از تمام اینها Eoli بیشترین ارگانیسم جدا شده و مسئول تقریباً 80 درصد موارد UTI می‌باشد. شایعترین ارگانیسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافیلوکوکوس و اتتروکوکوس (Enterococcus) می‌باشد. (1) علائم بالینی و یافته‌های کلاسیک UTI اغلب در کودکان با سن بالاتر تظاهر می‌کند ولی در کودکان کم سن و سال علائمی نظیر تب، بی‌قراری، کاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممکن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در کودکان بزرگتر تکرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوریت در ادرار کردن، شب ادراری علائم شایعی هستند.
به طور کلی UTI در کودکان ممکن است علامتدار و یا بی علامت باشد آنهایکه علامت دارند ممکن است به مثانه محدود شده باشند (سیستیت) و یا ممکن است سیستم‌های جمع کننده بالاتر را درگیر کنند (اورتریت یا پلئیت) و یا بداخل پارانشیم کلیه گسترش پیدا کنند (پیلونفریت) پیلونفریت حاد شدیدترین نوع UTI است که نه تنها احتمال ایجاد عارضه را افزایش می‌دهد بلکه در بسیاری موارد ایجاد آسیبهای غیرقابل برگشت می‌کند.
اسکار کلیه
پاتوژتر: مطالعات تجربی انجام گرفته نشان داده‌اند که پاسخ التهابی حاد که باعث از بین بردن باکتری می‌شود باعث آسیب به بافت کلیوی و در نتیجه اسکار کلیوی می‌شود. شروع روند از موقع جایگیری باکتری در پارانشیم کلیه شروع می‌شود (در واقع از زمانی که پاسخهای ایمنی و التهابی برانگیخته می‌شوند). پاسخ التهابی به دنبال جایگیری باکتری زنده اتفاق می‌افتد. به همین دلیل باکتری کشته شده نمی‌تواند سبب اسکار کلیوی شود و به نظر می‌رسد که پاسخ التهابی حاد تاثیر بیشتری در پیشرفت به سمت آسیب دائم کلیه دارد. التهاب، آنزیمهای توکسیک نظیر لیزوزیم را به درون گرانولوسیتها و داخل توبولهای کلیه آزاد می‌کند و بدنبال آن سوپراکسید آزاد می‌شود.
در نظریه دیگری که توسط آقایان هیل و کلارک مطرح شد، گفته شده که در عفونت حاد کلیه، انقباض عروق و انسداد آرتریولها و مویرگها در اثر گرانولوسیتها منجر به اسکیمی بافت کلیه می‌شود. ایسکمی باعث تغییراتی در عملکرد سلولهای توبولار می‌شود و این تغییرات منجر به آزادسازی سوپراکسید موجود درون سلولی می‌شود. طی خونرسانی مجدد به بافت ایسکمیک، سوپراکسید مقداری اکسیژن رادیکال می‌سازد که نه تنها بر روی باکتریها اثر کشندگی دارد. بلکه بر روی سلولهای احاطه کننده توبولها هم اثر کشندگی دارد. مرگ سلولهای توبولار باعث راهیابی محصولات التهابی به داخل فضای بین بافتی و سپس سبب آسیبهای فراوانی می‌شود. بنابراین آسیب بین بافتی ناشی از سوپراکسید حاصل از آنزیمهای توکسیک و ایسکمی است که نهایتاً به سمت اسکار کلیوی غیرقابل برگشت پیشرفت می‌کند.
درجه‌بندی اسکار
قابل ذکر است که اسکارهای کلیوی به 4 درجه تقسیم‌بندی می‌شوند که به شرح زیر است:
- Grade I (A) : به مواردی گفته می‌شود که فقط یک اسکار وجود داشته باشد.
- Grade II (B): به مواردی گفته می‌شود که 2 اسکار یا بیشتر از 2 اسکار وجود داشته باشد ولی بافت کورتکس بین اسکارها طبیعی باشد.
- Grade III (C): به مواردی گفته می‌شود که اسکارهای متعدد به همراه چروکیدگی کلیه وجود داشته باشد.
- Grade IV (D): کلیه End stage
اسکن Dimercaptosuccinic acid scan DMSA
اسکن DMSA در حال حاضر به عنوان حساسترین و اختصاصی‌ترین وسیله تشخیص اسکار کلیوی در نظر گرفته می‌شود (5 و4). علائم سینتی گرافیک پیلونفریت بصورت یک نقص که تنها قسمتی از یک کلیه را درگیر می‌کند و یا به صورت نقایص منتشر که یک یا دو کلیه را درگیر می‌کند دیده می‌شود. از آنجا که جذب 99 mtc به کارکرد توبولها بستگی دارد، اسکن DMSA نواحی را که کارکرد درستی ندارد نشان داده و می‌تواند اسکارها را در مراحل اولیه نشان دهد در حالیکه ممکن است برای نشان دادن یک اسکار در IVP دو سال وقت لازم باشد. (2) اسکار بعنوان از بین رفتن حجم کلیه تعریف می‌شود که ممکن است موضعی یا کامل باشد. مکانیسم کاهش uptake در سینتی گرافی به 2 علت می‌باشد. 1- کاهش جریان خون (ایسکمی) 2- محصولات توکسیک ناشی از لیز گلبولهای سفید باعث از بین رفتن انتقال فعال توبولی شده که آن نما را در Scan ایجاد می‌کند.
اهداف و فرضیات
از آنجا که استفاده از بعضی روشهای تصویربرداری در پی‌گیری بیماران مبتلا به UTI بسته به گزارش اسکار کلیه در سونوگرافی است، نتایج سونوگرافی در تشخیص اسکار کلیه با اسکن DMSA (که دقیقترین و بهترین روش تشخیص اسکار کلیه می‌باشد) مقایسه گردید.
فرضیه: سونوگرافی در تشخیص اسکار کلیوی در کودکان همانند DMSA عمل می‌کند.
در این مطالعه کلاً 31 بیمار تحت بررسی قرار گرفتند و بر اساس یافته‌های بدست آمده در سونوگرافی و اسکن DMSA سوالات زیر مورد بررسی قرار گرفت.
- میزان حساسیت سونوگرافی با استفاده از دو نوع Probe در تشخیص اسکار کلیوی چقدر است؟
- میزان Specifity سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe در تشخیص اسکار کلیوی چقدر است؟
- میزان Accuracy سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe در تشخیص اسکار کلیوی چقدر است؟
- میزان Positeve predictive value سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe چقدر است.
- میزان Negative predictive value سونوگرافی با استفاده از دو نوع probe چقدر است.
- توزیع فراوانی اسکار بر اساس سن
- توزیع فراوانی بیماران بر اساس جنس
هدف کاربردی در صورت بالا بودن درصد مثبت سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان آنرا به علت کم هزینه‌تر و کم خطرتر بودن، بعنوان روش جایگزین پیشنهاد نماییم.
هدف کلی طرح: تعیین ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
فهرست مطالب
- چکیده – ۱
فصل اول
- کلیات – ۵
- کلیات – ۶
- پیشگفتار – ۶
- اسکار کلیه – ۸
- درجه‌بندی اسکار – ۱۰
- Intravenous pyelogram IVP – ۱۵
- سونوگرافی Ultrasonography – ۱۶
فصل دوم
- اهداف و فرضیات – ۲۲
فصل سوم
- روش ها و مواد – ۲۵
- Methodsand Materials – ۲۵
- روش مطالعه – ۲۶
فصل چهارم
- نتایج Results – ۲۸
- نتایج – ۲۹
- سن – ۲۹
فصل پنجم
- بحث Discussion – ۳۸
- بحث و نتیجه – ۳۹
- منابع – ۴۴
فهرست منابع
- Rushton. HG & Greenfield. SP. “urinary tract infections in children”. The pediatric clinics of northamerica. (Pediatric urology), From WB Sanunders Company philadelphia, u>A, 1997:1133-1169.
- Shanon A & Feldman W & MC Donald peter. “Evaluation of renal scars by Technetium labeiled dimer captosuccinic of podiatrics. 1992; 120: 399-403.
- Dairy Benador. MD & Nadine Benador. MD & Daniel O.Slosman. MD&Daniel Nussle. MD & Bernadette Mermillod, BSC and Eric Girardin MD. “Cortical sintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis”. The journal of pediatrics january”. 1994; 124: 17-20.
- Alfred B.Kurt2 & william D.Middeton: ultrasound. First Edition. 1996; 401-404.
- C.KEITH HAYDEN & LEONARD E.SWISCHK: Pediatric sonography, second Edition. 1993; 312-319.
- RICHARD. E BEHRMAN & R. KLIEGMAN. GENSON NELSON TEXT BOOK of pediatric. “urinary tract Infection”. 16 th. 2000. chapter 546: 1621-1625.
- B. P BARRY & N. HALL & E.CORNFORD & etal: Improved ultrasound Detection of Reral scarring in children following urinary tract Infection”. elinical Radiology journal. 1998: 141-751.
- Stokland E.Hellstrom& M.Hansoons etall: Reflux nephropathy in children”. British Medical journal. 1994: 235-239.
- Strifejl & Bissetgs & kirks etal: “Nuclear cystography and renal sonography”. American journal of Roentgenology 1989; 152:115-119.
- MT christian & Jhmc coll & JR Mackenzie. “Risk assessment of renal cortical scarring with urinarytract infection by clinical features and ultrasonography” Arch Disease child hood. 2000; 82: 376-380.
- مقاله درمورد بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
- پروژه دانشجویی بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
- پایان نامه در مورد بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
- تحقیق درباره بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
- مقاله دانشجویی بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
- بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان در قالب پايان‌نامه
- پروپوزال در مورد بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
- گزارش سمینار در مورد بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان
- گزارش کارورزی درباره بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان